慢性乙肝的初始治疗：亚太专家意见

本文原文是今年9月份发表在ALIMENT PHARM THER/ALIMENTARY PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS杂志上的一篇专家共识，该杂志中科院分区为胃肠肝病学 2区，药学 1区，IF（2019）=7.515，通讯作者是国立台湾大学医院临床医学研究所Jia-Horng Kao教授。

背景:在全球范围内，慢性乙型肝炎(CHB)是一个主要的公共卫生问题。及时有效的治疗可以防止疾病发展为肝硬化，降低肝细胞癌(HCC)的风险。目前，东亚地区对慢性乙型肝炎的临床管理尚无共识。

目的:建立基于谷丙转氨酶(ALT)水平、乙肝病毒(HBV)脱氧核糖核酸(DNA)水平、肝硬化和HCC风险评分的慢性乙型肝炎启动治疗东亚专家意见。

方法:与来自东亚的10位专家在线召开会议，讨论ALT、HBV DNA、肝硬化和HCC风险评分。回顾了最新国际指南中CHB治疗的适应症。总结一致意见，为CHB治疗的开始提供建议。

结果:（a）对于HBV DNA≥2000IU/mL、ALT≥1×正常上限(ULN)的CHB患者，推荐抗病毒治疗;(b)HBV DNA≥2000IU /mL, ALT ＜ 1×ULN且≥F2纤维化和/或≥A2坏死性炎症;(c)肝硬化和HBVDNA检测;或(d) HBV DNA≥2000IU /mL, ALT ＜1×ULN且有肝硬化或HCC家族史、肝外表现或年龄＞40岁。如果检测到HBV DNA水平，肝硬化和/或HCC患者无论ALT水平如何都应接受治疗。对于至少有两种HCC危险因素的CHB患者，建议每隔3个月进行抗病毒治疗或密切监测。

结论: 这些专家建议将有助于东亚地区日常临床实践的新标准。

专家推荐意见：

1. 对于HBeAg阳性或HBeAg阴性伴HBV DNA≥2000IU /mL和ALT≥1×ULN的患者，建议抗病毒治疗。

2. HBeAg阳性或HBeAg阴性伴HBV DNA≥2000IU /mL但ALT ＜1×ULN，如果出现明显的纤维化(≥F2)和/或明显的坏死性炎症(≥A2)，建议抗病毒治疗。

3.对于HBeAg阳性或HBeAg阴性的肝硬化患者并能检测到HBV DNA水平，无论ALT水平如何，建议抗病毒治疗。

4. HBeAg阳性或HBeAg阴性伴HBV DNA≥2000IU /mL但ALT ＜1×ULN，对于一级家族史有肝硬化、HCC、肝外症状或年龄40岁的患者，可考虑抗病毒治疗。

5. 首选的谷丙转氨酶临界值为男性30 U/L，女性19 U/L。临床医生应该认识到，一些CHB患者可能有其他原因的ALT升高(如代谢相关脂肪肝，过量饮酒和药物性肝损伤)。

6. 治疗决策可以基于非侵入性检测的显著纤维化(如APRI≥1.5,FIB-4≥3.25，瞬时弹性成像肝脏硬度≥8 kPa)

7. 瞬态弹性成像在ALT＞5×ULN，活动性充血性心力衰竭，胆道梗阻或存在其他影响检查结果准确性情况的患者中不应被考虑。

8. 对于持续ALT正常的患者，应在3年或更长时间内重复进行无创纤维化检测。

9.对于临床怀疑有其他肝脏疾病或无创肝纤维化试验结果不可靠或不确定的患者，可考虑肝活检。

根据目前的实践指南，基于HBV DNA水平和谷丙转氨酶(ALT)的二维决定用于无肝硬化或晚期肝纤维化的CHB患者的初始治疗。

10.需要一种新的基于准确评估大范围HBV DNA水平与HCC风险之间相关性的HCC风险预测模型，来指导目前不适合治疗的CHB患者适当延长治疗适应症。

11. 对于至少有两种HCC发展危险因素的CHB患者，建议每隔3个月进行抗病毒治疗或密切监测。

未经治疗的CHB患者的HCC风险评分表

参考文献：Kao J-H, Hu T-H, Jia J, et al. East Asia expert opinion on treatment initiation for chronic hepatitis B. Aliment. Pharmacol. Ther. 2020;52:1540–1550.

https://doi.org/10.1111/apt.16097