学会这4个评估思路，处理肩部疼痛和受限原来这么简单！
笔者在最近的治疗案例中，遇见了好几个肩部疼痛和活动受限的患者。肩痛问题的治疗，相对而言比较复杂，因为肩关节的结构本身就比较复杂。
在最近的治疗过程中，笔者也同时总结了一些评估思路，简单说来，只要我们能够遵循评估的4步法则，即体位评估→运动模式评估→运动控制评估→局部评估，那么就能较好地处理肩关节问题。文章导读1、肩关节的解剖与功能2、第一步：体位评估3、第二步：肩胛骨的运动模式4、第三步：运动控制评估5、第四步：局部评估
肩关节的解剖与功能Ⅰ 解剖
肩关节的结构包括：1、肩锁关节（AC）——由肩峰和锁骨构成，其主要在怂肩的动作中起作用。2、盂肱关节（GH）——由上臂骨和肩胛骨外侧区域构成的关节。这个关节负责了肩部的大多数运动。肩关节脱位多与这个关节有关。3、胸锁关节（SC）——由胸骨和锁骨构成。其主要在耸肩动作中起作用，同时还具有稳定肩带的功能。4、肩胛胸壁关节（ST）——不是一个真正意义上的运动关节，是供肌肉附着的基础。Ⅱ 功能肩关节，更准确的叫法是肩带，是一个值得注意的复杂关节。它可以让人们轻柔地完成来回扔鸡蛋，也可以快速掷出棒球，它拥有极大的灵活性---几乎在每个可能的方向上都具有运动功能。肩胛骨和大多数关节问题一样，肩部问题可能源于误用、过度使用、废用或者肩部肌肉损伤。肩关节疼痛的评估流程，基本遵照以下顺序：体位评估→运动模式评估→运动控制评估→局部评估。接下来，我们将逐一进行讲解。
第一步：体位评估当我们遇到肩部痛的患者时，可以首先观察患者是否存在圆肩、驼背、头前引的体态。如果存在，可以先把患者体态调整到一个正确的位置，要是疼痛消失或减轻，则说明是体态问题。
肩胛骨位置评估若肩胛骨位置不正确，那么就需要治疗师被动帮助患者肩胛骨回到正确位置，再看疼痛是否消失或减轻。
▼正确的肩胛骨位置是：1、肩胛骨上角平第二胸椎，下角平第七胸椎）2、肩胛骨内侧缘距离脊柱3~4指3、存在肩胛骨与额状面夹角·45度4、肩胛骨下角距离脊柱比上角距离脊柱多1CM5、锁骨的位置评估，健侧与患侧做对
第二步：肩胛骨的运动模式Ⅰ 肩肱节律
▼定义肩胛骨外展至30°或前屈至60°时，肩胛骨是不旋转的，称为静止期。在这之后肩胛骨开始旋转，每外展15度肩关节转10度，肩胛骨转5度，两者比例为2:1。当外展至90度以上时，每外展15度肩关节旋转5度肩胛骨旋转十度，两者比例为1：2。肩胛骨外展180度＝120度（肱骨）＋60度（肩胛骨），在肩胛骨活动60度＝25度（胸锁关节）＋35度（肩锁关节）。在这过程中：锁骨：20~35度后旋，伴15度回缩。肩胛骨：20度后倾，10度外展。肱骨：22~55度外旋。▼评估方法1，摸肩胛骨的下角，患者做肩关节外展，看外展到30度~40度时肩胛骨是否开始运动。若外展到40度左右时还没有运动则说明肩胛骨的启动有问题。2，当患者外展肩胛骨到180度时，摸胛骨下角是否平齐腋中线。3，摸肩胛骨的下角，患者做肩关节前屈，看前屈到60度时肩胛骨是否开始运动。若肩前屈到60度左右时还没有运动则说明肩胛骨启动有问题。4，在评估时要双侧对比。Ⅱ 滚动与滑动
1、肩峰下间隙充分2、肱骨头原地滚动评估：一手按住患者肩峰，一手握住患者小臂向下拉，再做肩外展，看疼痛是否消失或减轻。（相当于增加肱骨头和肩峰间隙）Ⅲ 疼痛弧
患肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60-120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。因而对60-120度这个范围称为'疼痛弧' ，疼痛弧试验阳性，提示冈上肌肌腱炎▼疼痛特征1、肩外侧疼痛，并扩散至三角肌附着点，可向上下方向放散2、疼痛弧：外展60°~120°时存在疼痛弧3、活动受限：肩关节受限在疼痛弧形内尤为显著外展180度过程中在不同活动范围中可能出现的问题：疼痛弧：＜30度时疼痛，三角肌过紧60~120度，冈上肌挤压120~150度，冈下肌肌力不足170~180度，肩锁关节错位＜90度，肩胛下肌损伤
第三步：运动控制评估如果在进行了体态评估和运动模式评估后，少部分人疼痛没有改变，那么就可以进行运动控制的评估。具体做法如下：
先让患者躺下，再主动做之前会出现疼痛的动作，若疼痛消失，则说明是运动控制出现问题：颈椎稳定性不够，或躯干核心稳定性不够。这样的患者可以进行“四足跪地的爬行训练”，以及“颈椎稳定性训练”，效果也会非常好。若上面三步结束后，问题依旧存在，那么就需要进入第四步环节了。
第四步：局部评估局部评估主要从神经和肌肉两个方面入手。Ⅰ神经症状主要表现为：1、麻木，针刺，灼热2、受颈部运动影响3、肌肉无力盂肱关节的运动和感觉支主要来自C5和C6盂肱关节囊主要被肩胛上神经和腋神经支配：▼肩胛上神经起源于臂丛神经上干，其纤维来自是运动和感觉的混合神经。支配冈上肌，冈下肌和关节囊，因此患者常诉说肩周围钝痛却说不出具体位置。特点：1、冈上肌、冈下肌萎缩。2、肩关节外展无力，特别是开始30°时3、肩外旋肌力明显下降4、肩胛上切迹处压痛明显5、常主诉肩部背包感卡压点：C5.C6椎间孔肩胛骨上横韧带（肩胛骨上切迹处） 肩胛下横韧带（冈盂切迹处）
▼肩胛背神经是一束来自C5神经根的分支，支配肩胛提肌和菱形肌，损伤容易导致肩胛骨内侧缘痛。特点：1、常见于中青年，酸痛为主，自觉患肢怎么放都不舒服，却指不出明确位置。2、上臂后伸、外展时颈部有牵拉感。3、前臂感觉减退，少数患者外展肌力下降，3.4胸椎棘突旁3CM处有压痛卡压点：C5椎间孔、前中斜角肌、肩胛提肌
▼胸长神经起源于C5.C6.C7神经根，支配前锯肌。起源C5胸长神经大多与起源于肩胛背神经合干，穿入中斜角肌在C5肌的起点，斜向下穿出中斜角肌和肩胛背神经分开，继续下行和C6.C7发出的胸长神经合干，在腋窝内侧壁的前锯肌表面下行。特点：1、患者可能有颈椎不适和“颈椎病”史2、胸前、胸侧壁和腋下不适，有胀痛、针刺样痛3、如合并肩胛背神经卡压，患者可能主诉从背后一直痛到心前的感觉4、心内科检查资料不支持心绞痛卡压点：C5.C6.C7椎间孔，中斜角肌
Ⅱ 肌肉在肩关节活动出现疼痛时，可以进行抗阻活动和被动活动检查是主动肌的问题还是拮抗肌的问题。在这里总结一些主要活动的肌肉可以供大家在评估时使用。肩外展部位动作主动肌拮抗肌肩胛骨上回旋斜方肌前锯肌胸小肌肩胛提肌菱形肌肱骨外展三角肌冈上肌胸大肌（90度前）肱二头肌长头三角肌后束大圆肌背阔肌胸大肌（90度后）肩袖肌群肩前屈部位动作主动肌拮抗肌肩胛骨上回旋斜方肌前锯肌胸小肌肩胛提肌菱形肌肱骨屈曲三角肌前束胸大肌（90度之前）肱二头肌长头喙肱肌三角肌后束大圆肌背阔肌胸大肌（90度后）肩袖肌群肩内收部位动作主动肌拮抗肌肱骨内收三角肌后束大圆肌背阔肌胸大肌（前90度）肩袖肌群三角肌前束胸大肌(90度后)肱二头肌长头肩胛骨下回旋胸小肌肩胛提肌菱形肌斜方肌前锯肌