医保住院待遇和门诊特定病种相关内容

医保住院待遇和门诊特定病种相关内容

话理知·医保保险条例学习笔记（5）

本文初衷

根据社会保险法规定，我国的社会保险制度主要包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险五项，其中基本医疗保险是我们实际生活中使用率最高、最密切的险种，掌握这部分的知识可以维护自身的合法权益。

一、急诊和急救产生的门诊和留观相关医疗费，不在自己已经定点的医院就诊，医保能报销？

《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》

对于在定点医疗机构治疗发生的医疗费用的支付规定：

①参保人员应在选定的定点医疗机构就医，但可自主决定在定点医疗机构或持处方到定点零售药店购药

②参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付，但急诊和急救除外

③参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人自负医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。具体规定由统筹地区劳动保障行政部门制定。

也就是说，急诊和急诊产生的门诊和留观相关的医疗费，哪怕不在自己已经定点的医院就诊，医保也是可以报销，但需要注意的是，私立医院和高端医疗机构不在报销范围内。

二、持处方到医保定点的零售药店购药，只要符合医保目录范围的，就可以通过医保报销？

什么是定点零售药店呢？

指的是经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

什么是处方外配？

指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

这里的处方是指医生签名并盖医院章的处方单，不是医生写的小纸条，并且，如果是门诊处方的话，也必须是参保人选的一大一小的定点医院的处方才可以报销的。

怎么判断一家药店是不是医保定点的零售药店呢？

社会保险经办机构会统一颁发给有资格的定点零售药店相关的标牌，这些药店一般会有很醒目的提示标志的。

三、什么是门诊特定病种？

门诊特定病种也叫门诊特殊疾病或者门诊慢性疾病，指病情相对稳定，需要长期在门诊治疗，并纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

特殊门诊的病种分为甲乙两类目录，各地一般采用准入法则。

甲类目录适用于全省范围

乙类目录的病种各统筹区可以根据本统筹区的实际情况做相应的调整。

因各地情况不同，碰到一些疾病需要长期治疗的，大家还是要到当地医保局再核实一下，是否属于报销范围内的疾病。

以广州市医保特定门诊的规定为例

参保人患有27种中的一类门诊特定病种的，经指定定点医疗机构确诊并审核确认后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于一类门诊特定病种相应的门诊专科药品目录范围内的药费及一般诊疗费，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。每个病种都有对应的每月报销限额和有效期，如果过了期限就要再走一次审核流程了。通常在二类，也就是乙类目录的疾病就需要再次审核。

其报销标准是

从报销比例看，特定门诊的报销比例比普通门诊报销比例要高一些。

另外，一旦选择了门诊特殊病种的报销，那么在享受特定门诊的医保待遇时，普通门诊的待遇就不再享受了。

打个比方，假如特定门诊选了高血压，那么患者因为感冒渠道定点医院就诊，也不再享受门诊医疗报销待遇，哪怕他当月只拿了100元的高血压药物，未满门诊限额也是不行的。

二类门诊特定病种待遇标准：

①急诊留院观察起付标准

按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次（起付线只计算一次），急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的自付比例确定。

急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

②家庭病床起付标准

按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90天计算1次，家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的以及定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

家庭病床

是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让病人在熟悉的环境中接受医疗和护理，有利于促进病人的康复，又减轻家庭经济和人力负担。家庭病床的建立使医务人员走出医院大门，最大限度的满足社会医疗护理要求，服务内容也日益扩大，包括疾病普查，健康教育与咨询，预防和控制疾病发生发展。从治疗扩大到预防，从医院扩大到医院外，形成了一个综合医疗护理体系。

哪些人可以参与家庭病床呢？

例如参保居民因脑血管意外后遗症，恶性肿瘤晚期，骨折牵引等，经首诊定点医疗机构审核后，可以设立家庭病床治疗。

参与家庭病床时，参保居民须持首诊定点医疗机构家庭病床收治通知单，填写《参保居民病床审批表》，经定点医疗机构医保科审批后办理家庭病床收治手续，每一个疗程不能超过90天，逾期需要继续治疗的，重新办理有关手续。

注意，在办理了家庭病床期间，不得在定点医疗机构同时办理住院哦

③其他二类门诊特定病种

不设起付标准，按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定，与普通住院报销的区别就是不设起付线。

总结

欢迎关注话理知，希望能帮到一起愿意学习的人，一起进步，咱们下期见