无痛流产，怎样用药做到无痛更舒适？
导读丙泊酚属于非巴比妥类镇静催眠药，芬太尼属于阿片受体激动剂镇痛药，它们连用同时具有起效快、代谢快、作用时间短的特点，多次用药较少有药物蓄积，心血管系统更稳定等功效。
“大夫，开始了么？”“已经结束了。”这个场景是我们临床麻醉工作的真实还原，做无痛流产时经常会遇到。
不像无痛分娩，因个体差异较大，孕妇的期望值较高，所以，同僚们更倾向于称之为分娩镇痛。无痛流产不仅做到了“无痛”，而且舒适。随着麻醉技术的发展，舒适化诊疗被提倡并践行，麻醉学逐步向围术期医学迈进。麻醉药物也不断更新换代，新药品层出不穷，无痛流产的用药也有了更多选择。
镇静药的选择丙泊酚VS依托咪酯无痛流产手术，需要充分的镇静、镇痛，快速入睡。
丙泊酚和依托咪酯都属于非巴比妥类镇静催眠药，同时具有起效快、代谢快、作用时间短的特点。与丙泊酚相比，依托咪酯对呼吸、循环的影响较轻，注射痛较轻，但肌震颤、恶心呕吐、头晕的发生率较高。本人更倾向于应用丙泊酚，因为病人的术后体验更好一些，也就是更舒适。手术结束后病人总会这样说：“做完了？没觉着。”“做了一个梦。”“以为在家里呢。”而依托咪酯呢，因为恶心、头晕等副反应发生率高，体验差一些。
在推注丙泊酚时，一些病人静脉注射痛特别明显，该怎样避免呢？
研究表明，丙泊酚和利多卡因的混合液可以显著降低静脉注射痛的发生率，一般来说，配伍计量是9ml丙泊酚加1ml利多卡因。利多卡因与丙泊酚混合后6h内性状稳定，未发现有肺动脉栓塞的危险，且对丙泊酚注射痛的防治效果优于利多卡因单独预注。两者混合缓解注射痛的机制主要有两方面，一是利多卡因发挥其血管内区域阻滞的作用。二是研究表明，利多卡因与丙泊酚混用还可以降低丙泊酚的pH值，降低丙泊酚的水相浓度，以及稳定激肽系统的瀑布反应而缓解丙泊酚的注射痛。
另外，一些研究也在使用丙泊酚和依托咪酯的混合液。两者结合既可以降低丙泊酚引起的血压、心率降低及呼吸抑制等不良反应，还可以减少依托咪酯引起的肌震颤、恶心呕吐等不良反应。当然，从经济层面考虑，还是建议单独使用丙泊酚，毕竟无痛流产的病人大多属于中青年群体，血压、呼吸容易控制。
镇痛药：芬太尼VS舒芬太尼VS瑞芬太尼。
以上三种药镇痛药都属于阿片受体激动剂，各有各的优点。芬太尼与舒芬太尼、瑞芬太尼的效价比为1：10和1：1.2。舒芬太尼是镇痛作用最强的阿片类药物，与芬太尼相比，持续时间和苏醒时间短，而且反复多次用药较少有药物蓄积，心血管系统更稳定。瑞芬太尼的特点是起效迅速，作用持续时间短，消除快，重复用药无蓄积，苏醒快。但停药后镇痛作用消失快，术后疼痛明显。所以，术中需合用非甾体类消炎镇痛药以减轻其镇痛作用消失而引起的术后疼痛。值得注意是，瑞芬太尼静推极易引起呼吸抑制，所以指南建议静滴或者泵注，如果静推，时间需＞60s。
人工流产手术中芬太尼推荐剂量为：1ug/kg，舒芬太尼：0.1ug/kg，瑞芬太尼1ug/kg。
镇痛药：地佐辛VS布托啡诺地佐辛和布托啡诺。
地佐辛VS布托啡诺地佐辛和布托啡诺是阿片受体激动-拮抗剂，既能拮抗μ受体又能激动κ受体。这两种药最近几年应用广泛，不仅麻醉科用，外科以及ICU也在用。因为对μ受体的部分拮抗作用，从而减轻了药物对呼吸系统的抑制及成瘾性，同时使胃肠道平滑肌松弛，降低了恶心呕吐的发生率。所以，两种药物副作用较少，临床应用易于管理。而且两种药物能够减轻术后宫缩痛，是人工流产手术的理想镇痛药。
人工流产手术中地佐辛推荐剂量：80ug/kg，布托啡诺推荐剂量：20ug/kg。
镇痛药：氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇。
氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇都属于非甾体消炎镇痛药。此类药物通过减少前列腺素的合成，降低中枢和外周的敏感性，减轻手术切口的炎症反应和组织水肿，有效减轻神经末梢的伤害性刺激起到镇痛作用。由于镇痛作用有限，起效较慢，建议此类药物与阿片类药物合用，可以减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制等不良反应的发生率。
临床工作这么多年，应用过许多方案，个人还是倾向于芬太尼加丙泊酚，既方便也经济，当然，一支20ml丙泊酚需要加入2ml利多卡因。有一句俗语说得好：“白猫黑猫，逮住耗子就是好猫。”不论哪一种药物，只要合理应用，达到安全、无痛、舒适、副作用少的效果，就是良方。
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