永生经方中医问诊单
性别： 年纪： 姓名：
联系方式： 婚否：
主诉（当下最难受的症状！或急需解决的问题！只准填一个！）
答：
症状群：（请在横线之后，用文字清楚回答或如实描述所问问题之实情）
1、皮肤日常湿润还是干燥？出汗情况？何部位出汗最多？
答：
怕冷？怕风？头、手、身、腰、腿疼痛？脖子僵硬？颈椎或肩膀不适？
答：
脉位用手指搭上去感觉是“触之既得”，还是“摸半天摸不到”，还是其他情况 ？左右手每分钟多少次脉速？
答：
2、情绪通常急躁或抑郁？心情烦乱？生闷气？
答：
整个胸部或两胁肋部有无涨满不适？口苦？咽干？头晕眩？眼花眼前发黑？
答：
易恶心呕吐？不想吃饭，胃口变差？
答：
3、反胃？打呃？呃后舒服还是更难受？反酸，烧心？口气？容易上火？
答：
大便？腹部硬满，拒按或按之疼痛？人怕热？易出粘汗且有味？
答：
口干？喜冷饮还是热饮？饮水量如何？
答：
4、常易胃腹胀闷，或食后胃胀？胃腹部常疼痛？胀闷疼痛时喜温喜按？
答：
5、手足四肢常偏冷？手热足冷或手冷足热？手足心发热或粗糙？
答：
唇易干枯脱皮屑？小腿皮肤瘙痒干燥，起鱼麟状皮，脱皮？
答：
人整天打不起精神闹瞌睡？想睡还睡不好？心情很灰暗，颓废，突然什么事都不相干？对喜欢的事物提不起兴趣？反应变迟钝不敏感？喜欢坐卧不喜站，不喜动？
答：
小便量多色白，频数，夜尿？小便其它情况？
答：
6、气上撞冲胸？心中疼热？阵发性烦热，烦躁？睡眠质量如何？梦多吗？什么样的梦？半夜易口干渴吗？易惊醒吗？
答：
7、女子经带胎产情况：
月经延期？提前？经血量 ？黑血块？痛经？月经几天净？腰酸软？
答：
上次例假具体日期？白带颜色，气味？下午到晚上身体温度变高？
答：
经前乳胀痛或腰酸痛？经前情绪急躁易怒？其它情况？
答：
脸有无色斑？胸小叶增生结节？堕胎流产史？
答：
8、舌质颜色？舌苔颜色？舌苔厚薄？舌头有断裂纹或沟壑？齿印？舌大小老嫩？舌边瘀斑瘀点？舌下络脉形状颜色？
答：请附上最新的自然光线下照的一张舌面相片，一张舌下络脉相片，一张面部相片。本条不需要回答，但必须拍照！
9、以前的重大疾病史，手术史，过敏史，家庭史？是否在长期服用某种药物？其它特殊情况？
答：
10、以上未提及的其它症状，及病人自我感觉的一些症状，若是局部病变（如疮，疡，痘等等），请再附一张局部病变的相片。
答：
特别提醒病友-----网诊因其特殊性，与面诊有一定差别，缺少望闻切三诊，再加上医学本身的不特定性及人体的复杂性，若因网诊用药引起身体不适，请立即停药，并向医生反馈，但医生并不承担因此而引起的任何责任，特此周知与各位病友。凡填此问诊单来求诊者，请一定认真理解此提醒，若仍坚持问诊，则视为同意本提醒。医者仁心，只为病人祛疾疗病，此为仁心仁术。 ---永生经方中医，谨识