病例｜孤立性右心室致密化不全致室性心动过速和肺动脉栓塞（附知识点回顾）
心室致密化不全(VNC)是一种罕见的先天性心脏病，是由于心内膜心肌在胚胎发育阶段异常停滞引起的，其特点是存在突出的心室肌小梁和小梁内隐窝，一般情况下，心室肌小梁通常会累及左心室(LV)心尖部，而累及双心室或右心室(RV)罕见。下面介绍一例表现为室性心动过速(VT)和肺栓塞(PE)的孤立性右心室致密化不全(IRVNC)病例，并就相关知识点进行回顾。
病例介绍
查体：血压112/68mmHg，脉搏104次/分。口唇紫绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(-)。双肺呼吸清，心音有力，心律正常，P2>A2；各瓣膜听诊未闻及杂音，双下肢轻度水肿。
化验示：D-二聚体2.80g/ml(0~0.3g/ml)，血气分析：动脉血氧分压66mmHg(75~100mmHg)，动脉二氧化碳分压38.6mmHg(35~45mmHg)。BNP：2843pg/ml(0~100pg/ml)。
12导联心电图显示窦性心律伴右束支传导阻滞(图1)。动态心电图显示室性心动过速150次/分钟，并伴有左束支传导阻滞(图2)。经胸超声心动图显示右心室和右心房明显扩张，右心室前壁心肌变薄，运动功能减退；肺动脉压明显升高(72mmHg)；左心室无明显扩张，功能正常，左心室射血分数55%。单光子发射计算机断层扫描(SPECT)成像(图3)显示双肺上叶尖段和右肺下叶背段有肺栓塞征象。双下肢深静脉超声未见异常。心脏磁共振成像(图4)证实了IRVNC的诊断，没有脂肪浸润的证据。患者的全外显子测序未见明显异常。
图1
图2
图3 双肺上叶尖段和右肺下叶背段的灌注缺损(星号)
图4 图(a)和(b)显示右心室壁突出的心室肌小梁和深的小梁间隐窝(箭头)。图(C)显示右室壁最大长轴致密比为4.17(红线表示的非致密层舒张末期厚度与黄线表示的致密层舒张末期厚度之比)。
讨论
发病机制
心肌致密化不全的发病机制尚不十分清楚，目前认为基因在心肌致密化不全的发病中占有重要地位。在基因突变的患者中，82%的突变基因为肌节基因，其中71%为MYH7、MYBPC3、TTN突变，11%为ACTC1、ACTN2、MYL2、TNNC1、TNNT2或 TPM1的
突变，基因突变多出现于儿童患者中，且多伴有主要不良心脏事件，而成人多为散发性心肌致密化不全。
另一方面，有些学者认为心肌致密化不全也可后天获得。目前，获得性心肌致密化不全的机制仍不明确，但研究表明，心肌致密化不全可以是对心肌收缩力降低或是压力容量负荷过重情况下的一种代偿机制，即通过增加心肌表面积以提高心输出量。另外，代偿假说指出，基因缺陷可能在出生时就存在，但不一定会影响心肌的正常致密化，而是损害心室的形态和功能，而心肌致密化不全则是一种较晚的自适应机制，以代偿心肌收缩异常。
诊断
临床上诊断心肌致密化不全最简便直接的方法为心脏超声，但目前右心室心肌致密化不全尚无明确的超声诊断标准，临床上多采用左心室致密化不全的诊断标准。目前有3种诊断标准。
①左心室心肌表面可见显著的肌小梁，肌小梁之间存在相互交织的深陷窝，心外膜到肌小梁底部（X）与到肌小梁间段的距离（Y）之比小于0.5，且自乳头肌到心尖部逐渐减小；修改后的标准采用左室18节段模型，在胸骨旁短轴切面舒张末期测量心尖部前外侧区X/Y＜0.5，敏感度和特异度更高；
②将双层心肌分为非致密层和致密层，非致密层与致密层比值>2，且无其他先天性心脏异常。CDFI示深陷窝与左心室心腔存在彩色血流交通；根据此标准评估收缩期的可重复性和诊断效能较低；
③左心室腔存在>3个肌小梁、左心室心肌非致密层和致密层深陷窝与左心室心腔存在血流交通；根据此标准可能导致诊断过度，故临床应用较少（图5\6）。
图5 （A）Chin标准：胸骨旁短轴位于左室心尖部，显示舒张末期X/Y≤比值为0.5。（B）Jenni标准：左心室心尖部胸骨旁短轴切面：收缩末期未致密层(NC)与致密层(C)比值>2。(C) Stollberger标准：在收缩末期特征性的双层心肌中，心尖窗显示左室心尖部有3个以上的小梁。
图6 A、心尖四腔切面，显示特征性心尖致密不全(箭头)。B、心尖双腔切面，显示心尖致密不全(箭头)。C、心尖四腔切面显示左心致密不全(箭头)，左心房严重增大。D、左心室心尖水平胸骨旁短轴切面显示致密化不全。E、放大的左心室心尖部显示致密不全，超声心动图造影进一步突出显示。F、左心室致密不全小梁间隐窝内彩色多普勒血流
图7心脏核磁共振，a:四腔心斜视图;CMR显示左室侧壁和心尖壁非致密(NC)层，白色箭头显示很薄的致密(C)层。b:短轴视图;白色箭头显示的是薄的致密层。
治疗
该疾病尚无有效的治疗方法，治疗主要针对其三大并发症：心力衰竭、心律失常及血栓栓塞。对于已有心力衰竭的患者应早期应用ACEI及β受体阻滞剂应及早应用，以防止心室进一步扩张及心功能恶化。对于容量负荷过重的患者应积极应用利尿剂，减轻容量负荷。心脏再同步化治疗(CRT)可应用于药物治疗无效或本身即有CRT治疗指征的患者。
心肌致密化不全患者常合并多种心电图异常和/或心律失常。在各种心律失常中快速性心律失常的发生率显著高于缓慢性心律失常。但不论哪种心律失常均易诱发心脏骤停，导致心源性猝死。对于高危患者最有效的猝死预防方法是植入人工心脏起搏器或体内自动除颤仪。导管消融可能是一种安全有效的方法，可以在随访期间可良好控制室性心律失常。
心肌致密化不全患者易并发血栓栓塞，一些专家建议所有心肌致密化不全患者均应口服华法林治疗，但目前尚无长期使用抗凝药物的前瞻性数据研究。专家建议所有合并房颤和左室射血分数低于40%的患者应口服华法林，并使INR保持于2.0~3.0之间。
总结
来源
1.Huo Q, Liang L, Ding X, Pang M, Zhao Y, Zhang H, Su W. Isolated right ventricular noncompaction caused ventricular tachycardia and pulmonary embolism. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020 Sep;25(5):e12731.
2.Negri F, De Luca A, Fabris E, Korcova R, Cernetti C, Grigoratos C, Aquaro GD, Nucifora G, Camici PG, Sinagra G. Left ventricular noncompaction, morphological, and clinical features for an integrated diagnosis. Heart Fail Rev. 2019 May;24(3):315-323.
3.Rao K, Bhaskaran A, Choudhary P, Tan TC. The role of multimodality imaging in the diagnosis of left ventricular noncompaction. Eur J Clin Invest. 2020 Sep;50(9):e13254.
4.柴泉芳,韩清华.右心室心肌致密化不全1例[J].山西医科大学学报,2018,49(08):995-996.
5.李欣洋,任卫东.左心室心肌致密化不全研究进展[J].中国医学影像技术,2018,34(11):1716-1719.
6.李亮,王梅,张杨,张国茹,王亚玲,李拥军.左心室心肌致密化不全心肌病的研究进展[J].临床心血管病杂志,2016,32(12):1187-1191.