划时代的肾病新药，未来的治肾主力，再不知道就落伍了

此药的源头，还要从糖尿病说起。

糖尿病可引起肾病、尿毒症、心梗、脑梗等严重并发症，但以往医药界除了能有效降糖外，对这些并发症毫无办法，以致于没有这些并发症防治作用的二甲双胍，成为糖尿病领域无可撼动的霸主。

新药灰暗的早年

十年前（2011年），美国药监局收到了一份上市申请，来自一种新型降糖药：达格列净。

但当时，「心血管风险」刚刚成为降糖药的一条不可触碰的高压线（缘起于另一种降糖药的心血管不良反应风波），美国药监局以心血管安全性证据不足，拒绝了这种新药的上市申请。

次年（2012年），欧洲药品管理局力排众议，力挺这种新药在欧洲上市，因为其疗效非常突出。欧洲药品管理局权衡利弊后认为，即使它真的有风险，获益也仍然大于风险，准其上市。

又过了两年（2014年），它才通过了美国药监局的审批，进入美国。

那几年，是达格列净和它的列净类兄弟们非常晦暗的几年。在咱们肾科，它也不受待见：因为它的降糖方式，是通过促进肾脏排出尿糖——从未有过的一种降糖方式，以往的降糖药都围绕着胰岛素——许多医生不愿意用，担心列净类药物通过肾脏来降糖，会损伤肾脏。

实力不允许长期隐匿，初露锋芒

2015年，恩格列净率先发力、一举成名：EMPA-REG试验表明：恩格列净可以降低糖尿病患者的心血管终点发生率以及全因死亡率。

心血管并发症是糖尿病的最大死因，这个心血管保护作用太珍贵了。一夜之间，医药界对列净类药物信心大增，大规模试验项目纷纷上马。

随后，CANVAS、DECLARE-TIMI58等万人规模的大型试验，证实了列净类药物的心血管保护作用。

同时这些心血管研究，还有了意外发现：它们竟能保护肾脏（降低肾功能恶化风险）。

不出格就不会有突破，列净类药物终于踏出糖尿病圈子，决定向心血管病和肾脏病领域进军。

在此过程中（2017年之后），达格列净、恩格列净、卡格列净先后获批进入中国。

划时代的成果

2019年，达格列净率先出圈，DAPA-HF试验震撼发布：达格列净可改善心血管预后，具有独立的心血管保护作用。

这项研究中的患者，有55%不是糖尿病，表明即使离开了降糖，达格列净仍然可以改善心衰，从而正式成为一种抗心衰药物。

2020年，DAPA-CKD试验大获成功：达格列净治疗慢性肾脏病的试验才进行到一半，由于效果特别突出（尿蛋白改善，同时降低肾功能恶化和尿毒症风险39%），独立数据监测委员会要求将试验提前终止。

因为试验是分2组的：吃达格列净和不吃达格列净。既然前半部分试验已经显示达格列净组具有「压倒性的疗效」，那么再让不吃达格列净的对照组患者继续不吃，这不是耽误人家治疗吗？医学伦理不允许进行这种明知治疗方案有残缺的试验。

（不过，类似这样明知治疗方案残缺的试验，仍然在偏僻的、影响力较低的期刊中大量发表，比如前段时间爆出的高血脂患者吃/不吃他汀的大量对照试验，“夺走”了559名中国患者的生命，希望这些低质量的研究都是造假行为）

真实世界的终极考验

尽管DECLARE试验显示，达格列净降低糖尿病肾病患者的肾功能恶化风险47%，但试验只是理想条件下的情况，来到现实生活中，列净类药物还能保持住疗效吗？

CVD-REAL3是一项真实世界研究，纳入了服用降糖药的患者71122位，其中一半患者服用的是列净类药物。

结果显示：在真实世界中，与其他降糖药物相比，列净类药物可显著降低肾功能恶化和尿毒症事件达50%. （相比试验中的47%，现实中的数据至少没有拖后腿）

所以有理由相信，咱们读者们的用药效果，也不会拖试验数据的后腿。

对大家的建议

列净家族虽然在医学上成就斐然，但在现实中，它不会很快成为一线药物，还要再沉寂一段时间。

因为在降糖领域，前任老大二甲双胍的降糖作用没有大问题，列净类药物只凭与之伯仲之间的降糖效果，很难将老牌药物挤下王座。

在护肾领域，达格列净获批（美国药监局）成为护肾药还不到1年，离普及还很远。君不见另一种肾病的基础药物：普利/沙坦类药物已经征战40年，至今普及率还未过一半。

理想和现实总有差距。

但无论如何，目前有充足的证据表明：「列净+普利」，或是「列净+沙坦」，是目前慢性肾脏病最好的基础治疗方案，是未来的普及方向，尽管它还要再沉寂较长时间。

最后要注意：勿私自服用处方药，请在医师指导下用药。有部分患者问我自己买列净来吃可以吗？当然不可以，它有副作用，也有禁忌症，追求有效性是好的，但不要忘了安全性。