GINA 2021 重点解读：重度哮喘如何定义、诊断及治疗

哮喘全球防治创议（GINA）常规每年更新，GINA 科学委员会于近日在线发布了最新版的哮喘管理和预防策略—GINA 2021。

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。

重度哮喘表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，对患者的生理、心理及情感带来巨大的负面影响，占用巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。

很多哮喘患者治疗效果较差是由于治疗不充分、不适当，依从性较差或有共患疾病，如慢性鼻窦炎或肥胖症等。约 3%～10% 的哮喘患者为重度哮喘（图 1）^[1]。

图 1 成人哮喘中难治性哮喘或重度哮喘的百分比

提高重度哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。本文结合最新发布的 GINA 2021，重点探讨近年来中外指南共识重度哮喘定义的异同点。

重度哮喘的定义

• GINA 2021^[1]

重度哮喘（severe asthma）是指依从性好且吸入技术正确，经优化的高剂量 ICS/LABA 治疗后仍未控制，或需要高剂量 ICS/LABA 才能维持控制者。

注：高剂量 ICS 是指布地奈德 > 800 μg/d，相当于布地奈德福莫特罗 160 μg/4.5 μg > 5 吸/d，或丙酸氟替卡松 > 500 μg/d，相当于沙美特罗氟替卡松 50 μg/500 μg > 1 吸/d。

• GINA2020^[2]

重度哮喘是指第 4 或第 5 级治疗依从性好，经最佳优化治疗后但仍未控制，或高剂量 ICS 治疗减量后病情恶化。

• 2017 年中国重症哮喘诊断与处理专家共识 ^[3]

重症哮喘分为两种情况：一种需要第 4 级能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第 4 级治疗不能维持控制，而需要采用第 5 级治疗。

• 2020 年中国支气管哮喘防治指南 ^[4]

重度哮喘分为以下 2 种情况：一种为第 4 级治疗（图 1）能够维持控制，但降级治疗则会失去控制（单纯型重度哮喘）；另一种情况为第 4 级治疗不能维持控制，而需要采用第 5 级治疗（重度难治性哮喘）。（内容与 17 年重症哮喘共识相同，但 20 年指南 severe asthma 术语更新为「重度哮喘」）

讨论

根据 GINA 2020 的五阶梯图（图 2），部分第 4 级治疗患者与所有第 5 组治疗患者需要高剂量 ICS。

图 2 GINA 2020 成人及青少年诊断哮喘后起始控制治疗建议

而 GINA 2021 略作调整（图 3），部分第 4 级与部分第 5 组治疗患者需要高剂量 ICS。

图 3 成人与青少年控制症状与最小化未来风险的个体化管理

按 2020 年中国指南理解，大致可理解为 4-5 级治疗的哮喘患者属于重度哮喘，重度哮喘是以五阶梯图的第 4-5 级为界标的；而 GINA 2020 重度哮喘的定义开始进化演变，出现了双界标：第 4-5 级治疗患者，或需要高剂量 ICS 者为重度哮喘；GINA2021 则华变、简化为以高剂量 ICS 治疗为界标，弃用了第 4-5 级这个界标。

以 GINA2021 的定义，接受第 4-5 级治疗的哮喘患者也未必是重度哮喘，只有经高剂量 ICS/LABA 治疗仍未控制，或需要高剂量 ICS/LABA 才能维持控制者才是重度哮喘。

重度哮喘的定义脱离五阶梯图的第 4-5 级，更加清晰明了，只需根据 ICS 治疗强度与治疗反应评估就可做出重度哮喘的诊断，在临床实践中更加简便易行。按原先的定义首先要定义分级，然后才能定义重度哮喘的诊断，略显繁琐，临床可操作性较差。

困惑 1：重度哮喘为何与高剂量 ICS 挂钩？

重度哮喘具有高度的未来风险，即来自疾病本身的风险（哮喘急性发作、肺功能损害）与药物不良反应的风险 ^[5]。

绝大多数哮喘患者经小剂量 ICS 治疗可临床获益。但哮喘的治疗反应差异性很大，某些哮喘患者尽管依从性佳且吸入技术正确，但经小剂量 ICS 治疗哮喘未控制或正处在急性发作期，则需要中等剂量 ICS。少量患者（重度哮喘）需要高剂量 ICS±LABA 治疗，长期使用高剂量 ICS 增加了局部与全身风险，如口咽部念珠菌感染、喉部刺激、咳嗽以及增加肺炎风险，所以需要风险与获益评估，不可盲目高剂量 ICS 治疗。

需要高剂量 ICS 高强度治疗的重度哮喘患者，控制水平差，严重影响患者生活质量，未来严重急性发作风险高，且 ICS 是双刃剑，高剂量 ICS 增加药物不良风险风险，此类哮喘更应仔细观察治疗反应，密切评估吸入技术依从性等并及时合理调整用药。

困惑 2：重度哮喘 or 重症哮喘？

• 2017 年中国重症哮喘诊断与处理专家共识

• 2020 年中国支气管哮喘防治指南

2017 年共识使用「重症哮喘」，而 2020 年指南使用「重度哮喘」，看来 severe asthma 的术语翻译也在「进化」。

2016 年中国社区获得性肺炎（CAP）指南 ^[6]：重症 CAP 需密切观察，积极治疗，有条件时收住 ICU 治疗。主要诊断标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

重症哮喘需要住院、需要入住 ICU？此重症非彼重症。所以使用重症一词似乎也有瑕疵，用「重度哮喘」或更合理。

哮喘急性发作时根据病情严重程度可分 4 个等级，分别为轻度、中度、重度与危重度，「重度哮喘」与「重度急性发作」是完全不同的两个概念，容易混淆，前者是哮喘严重程度的分级，而后者为急性发作时的分级。笔者认为 severe asthma 也可翻译为「严重哮喘」，似乎更合理，欢迎读者们在文末留言讨论。

总结

1. GINA 2021 的重度哮喘（severe asthma）是指依从性好且吸入技术正确，经高剂量 ICS/LABA 治疗仍未控制，或需要高剂量 ICS/LABA 治疗才能维持控制者；

2. 2020 年中国指南的重度哮喘是指 ≥ 第 4 级治疗的哮喘；

3. 重度哮喘表现为控制水平差，具有高度的哮喘急性发作、肺功能损害风险与药物不良反应风险，严重影响患者生活质量；

4. 提高重度哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义；

5. 深入学习 GINA 2021，重度哮喘强调规范化诊治与个体化治疗相结合，理论知识与临床实践相结合，以达到哮喘的最佳控制。

自测题

75 岁男性患者，原有哮喘史十余年，诉近 3 月胸闷气急明显，每天都有胸闷气促症状。长期规则使用布地奈德福莫特罗 160 μg/4.5 μg 1 吸 bid，直视下吸入技术正确。

（患者非常担心激素的副作用，坚持 1 吸 bid 而不愿加量）

查体：呼吸 20 次/分，脉氧 93%（吸室内空气时），无杵状指，无紫绀，两肺满布哮鸣音，心率 90 次/分，齐，下肢无浮肿。

血常规：WBC 7.8×10⁹/L，N% 45%，嗜酸粒细胞绝对值 1.15×10⁹/L（正常值 0.02～0.52×10⁹/L），CRP 0.06 mg/L。总 IgE 645 IU/ml；

胸部 CT 示支气管管壁略增厚，未见明显渗出，心影无增大，未见胸腔积液。

能否诊断重度哮喘？

附加题

1. 主要鉴别诊断？

2. 能否立即进行支气管舒张试验？

3. 最可能的哮喘表型？

4. 进一步诊治方案？

排版：Rabbit

责编：飞腾

参考文献：

[1] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Available from: http://www.gina.com.

[2] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from: http://www.gina.com.

[3] 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(011):813-829.

[4] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12):1023-1048.

[5] 林江涛, 赵青. 重度哮喘的诊断、评估和个体化治疗 [J]. 中华医学杂志, 2015, 95(038):3088-3090.

[6] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南 (2016 版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016.39(4):1-27.