张曼是一名礼仪小姐，工作需要长时间站立，最近她突然发现自己的腿上有一处爬满了“小树枝”一样的血丝，起初张曼并没有在意，后来越爬越多，像蚯蚓一样很影响美观，于是她去了医院，医生告诉她腿上得的是“静脉曲张”。
下肢静脉曲张，即下肢静脉在长期高压的情况下出现的血管异常鼓起和扭曲，也就是人们常说的“青筋暴起”。下肢静脉压力过高时，除了造成最直观的静脉外形改变，还会导致血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢废物渗出至皮下组织，再加上局部组织缺氧营养不良，会引起诸如下肢酸痛不适、水肿、皮疹改变和皮肤溃疡等症状。在疾病的后期会发生难以愈合的皮肤溃疡，也被称为“老烂腿”，严重影响生活质量。为什么会发生静脉曲张呢？在解释这个问题前，我们首先了解下下肢静脉。众所周知，静脉血要携带“代谢废料”经由静脉至下而上回流到心肺。其回流的路径有两条，一是浅静脉系统，顾名思义，它分布表浅可被看到，即皮肤上的“青筋”；二是深静脉系统，它位于深部肌肉和间隙内而不可见。这两条路之间又会有一些小路彼此沟通，即“交通静脉”。为了保证血流至下而上的流动方向，静脉内每隔一段距离就会有单向开放的“阀门”——静脉瓣膜，血流上行时瓣膜开放，血流逆行则瓣膜关闭。由上可知，发生静脉曲张主要有瓣膜功能不全引起的静脉血返流以及静脉阻塞引起的回流不畅两方面原因。
静脉瓣膜功能不全很可能与遗传因素有关，即有些人天生就存在“阀门”质量问题。
另外，长期站立导致下肢静脉压力增高也会造成“阀门”的过度劳损关闭障碍。深静脉发生血栓后，也会因为血栓阻塞以及对瓣膜的破坏作用而容易导致静脉曲张。
女性怀孕时腹压增高，一定程度引起静脉回流不畅，再加上激素的作用，导致女性更容易发生静脉曲张，发病率约为男性的2倍。
因此，先天瓣膜功能缺陷的人、长期行走站立的人（如教师、售货员、运动员、军人等）、女性和老年人更易出现静脉曲张。
静脉曲张需要治疗吗？需要，但要根据具体情况采取不同的治疗方法。总的治疗原则是综合压力治疗、药物和手术干预，减少静脉曲张所导致的严重并发症。早 期 出现静脉曲张后，在发病早期为了防止病情加重，应采取压力治疗的办法，即在避免长时间的站立和行走、减少下肢静脉压力的同时，根据医生建议穿戴医用弹力袜，通过梯度压力的医用袜、弹力绷带等方法施加外部压力，促进静脉回流，减轻血液淤滞和水肿，必要时使用促进静脉回流的药物；休息时抬高下肢促进回流。对于出现皮肤病变的患者，可在皮肤科医生建议下使用外用药物治疗。
曲张严重时 对于静脉曲张症状明显、皮肤病变严重甚至出现皮肤溃疡的病人可考虑手术治疗。目前常用的方法有注射硬化剂、大隐静脉高位结扎和静脉剥脱术、射频消融术、激光凝闭术等。
注射硬化剂是向曲张静脉中注射特殊药物引起静脉炎症反应，形成致密的纤维组织，达到封闭血管管腔的目的，适用于小范围静脉曲张的病人。大隐静脉高位结扎和静脉剥脱术通过对静脉主干进行结扎及曲张静脉分段剥脱，达到防止静脉返流、根除曲张病变的目的，复发几率相对较小，但手术创面较大。射频消融和激光凝闭这两种手段相对创伤较小——在彩超引导下，将射频消融导管或激光光纤穿刺导入病变静脉，通过两者的物理效应起到破坏病变血管和腔内凝闭的目的，是目前主流的治疗方法。另外还有一些针对瓣膜病变的修复手术，仅针对特定患者，目前使用较少。
静脉曲张的预防方法主要包括减低下肢静脉压力和促进静脉回流两方面。长期行走或者站立时，由于重力原因，静脉血会对血管壁和静脉瓣膜造成持续的压力效应，久而久之会造成静脉扩张直至曲张，同时亦会破坏瓣膜进一步加重反流造成恶性循环，因此最重要的预防办法就是减少长时间行走和站立。然而对于部分人来说并不容易实现，尤其是从事需要长期行走或站立职业的易患人群，可以在工作时穿戴医用弹力袜，主要目的是通过对小腿梯度加压，增强肌肉“泵”作用，达到促进回流的效果。医用弹力袜根据所施加的压力大小分为I级、II级或更高压力，需在专科医生指导下穿配。休息时应保持抬高小腿的姿势，需长时间卧床者可以使用下肢加压气泵进行器械辅助促进回流。合理应用上述措施一般均可以达到满意的预防效果，当然，还有部分药物具有促进血流回流的效果，但并不推荐无症状者预防性应用。短时间的剧烈运动（如快跑等）影响相对较小，相反，剧烈运动时肌肉对血管的节律性挤压会对血流产生“肌泵”抽吸作用，从而有利于血液回流；但并不提倡通过这种方法来预防静脉曲张；静脉曲张患者应避免长时间行走站立等增高静脉压的运动，如果实在无法避免，可在穿医用弹力袜的情况下进行。不能。热水泡脚时下肢血管扩张，会加重下肢静脉血瘀滞的情况。同时热水泡脚会加快下肢组织细胞代谢，细胞需氧量增加，而在静脉瘀滞情况下，组织细胞又处于营养不良状态，进一步加重组织细胞损伤。静脉曲张晚期因皮肤病变严重，组织营养不良而会出现难以愈合的溃疡，俗称“老烂腿”。但是因静脉曲张导致截肢的情况则很少见，及时手术治疗静脉曲张，慢性溃疡可逐渐愈合。谭晋韵，复旦大学附属华山医院普外科血管外科，副主任医师，医学博士中国医师协会血管外科分会血管通路学组委员，上海市医学会血管外科专委会青年委员，《血管新青年》联合创始人。擅长各类动静脉手术及微创治疗，尤以透析血管通路、颈动脉狭窄、主动脉瘤、深静脉血栓和下肢动静脉疾病为特色。每年完成胸腹主动脉瘤、颈动脉及外周血管重建、深静脉血栓微创手术、复杂动静脉内瘘、人造血管动静脉内瘘及介入治疗中心静脉狭窄及超声下修复失功内瘘等手术数百例。主持及参与多项国家级及省部级课题。
文 | 普外科 谭晋韵 副主任医师
制图 | 普外科 胡旻 医生
编辑 | 唐吉云
文章转载于《家庭用药》2021年NO.5 66页
