作业治疗的重新定位与思考

李奎成¹

DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2021.01.016
1  宜兴九如城康复医院，江苏无锡，214200
第一作者简介：李奎成，男，主任治疗师；收稿日期：2020-02-12

作业治疗（occupational therapy， OT）是康复治疗的重要组成部分，在帮助康复对象生活自理、重返家庭和社会等方面发挥着不可或缺的作用。然而作业治疗在国内起步较晚，虽然远古时代就有利用劳作、游戏或音乐治疗疾病的记载，但真正意义上的作业治疗始于1980年代[1—3]。中国康复医学会作业治疗专业委员会于2017年11月正式成立，并于2018年5月代表中国加入了世界作业治疗师联盟（Word Federation of Occupational Therapist， WFOT），成为国际作业治疗大家庭中的正式一员，国内作业治疗迎来了大好的发展机遇[3]。作业治疗以其关注整体的人的生活、关注活动和参与，并充分考虑人与环境的互动，与ICF理念高度契合，越来越受到关注[1，3]。但重新审视国内作业治疗的现状，我们发现作业治疗定义、范围、流程等方面还存在诸多问题，更没有统一的规范，因此，很有必要进行重新梳理，以更适合当前作业治疗发展的需要。

1  国内作业治疗现状

1.1  作业治疗发展迅速，越来越受重视
作业治疗虽然起步较晚，但近年发展迅速，各机构越来越重视作业治疗的科室建设，大部分机构已不是十年前“一个人、一小间房、几件简单工具”的配置，二三级医院康复科均有多位作业治疗师，场地设备也不断完善，有的单位甚至有数十位作业治疗师、作业治疗场地上千平方米。作业治疗理念也越来越受到医务人员、患者和家属的重视。政策层面，原国家卫生部发布的《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》、《康复医院建设标准》、《综合医院康复医学科建设与管理指南》、《综合医院康复医学科基本标准(试行)》等文件中均将作业治疗作为重要内容进行了规定和要求；2016年国务院印发的《关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》及2019年中残联、民政部等四部委发布的《残疾人基本康复服务目录（2019年版）》为辅助技术服务提供了强大的政策支持。国家卫健委2020年3月发布的《新冠肺炎出院患者康复方案(试行)》将日常生活能力和参与障碍作为重要康复内容提出，这正是作业治疗最重要的工作领域。

1.2  作业治疗专业内涵不断丰富和完善
作业治疗的专业内涵不断丰富和完善，从单一的上肢功能训练到更多关注日常生活活动、工作和社会参与。作业治疗关注的对象也从脑卒中为主到关注脊髓损伤、手外伤、烧伤、精神障碍、智力残疾、儿童、老人、甚至重症患者等[4—8]。作业治疗手段从简单的上肢功能训练到上肢机器人、虚拟现实、运动想象、镜像治疗等[8—11]，也开始重视辅助技术的应用[12—13]。作业治疗服务也从机构逐渐进入社区和家庭[4]。

1.3  作业治疗教育不断突破
从没有独立的作业治疗专业教育，到“康复治疗（作业治疗方向）”教育，再到2017年教育部正式开设“康复作业治疗”专业教育[3，14]，目前全国已有超过十所本科院校开设独立的作业治疗（或方向）教育，其中5所已通过世界作业治疗师联盟（WFOT）最低教育标准认证[3，15]，四川大学、北京大学两所院校已开展作业治疗研究生学历教育，也有部分专科院校尝试独立的作业治疗技术专业教育。作业治疗毕业生的水准和层次不断提高。

1.4  作业治疗从业人员不断发展壮大
虽然与发达国家相比，我国作业治疗从业人数还非常少，专业水平也参差不齐[15]，但近年已有非常大的进步，作业治疗专业人员的理念和实践均有较大提升。更为可喜的是，2019年中国内陆第一批338人正式成为WFOT个人会员，这意味着这些人符合WFOT的基本标准，可以作为WFOT认可的合格的作业治疗师及作业治疗专业师资，为作业治疗专业教育及国际认证提供了师资上的保障。

1.5  作业治疗学术氛围活跃
国内作业治疗学术氛围近年开始活跃，品牌性会议包括：中国康复医学会作业治疗专业委员会的学术年会、综合学术年会的作业治疗分论坛，香港职业治疗学院主办的国际作业治疗研讨会，香港理工大学牵头组织的国际作业治疗教育论坛[3]。以2019年在上海举办的中国康复医学会作业治疗专业委员会2019学术年会为例，正式注册代表883人，实际参会人员已超过1000人，与以往300人左右的会议规模相比扩大了几倍。作业治疗科研和学术论文发表也逐年增多，已有作业治疗师申请到国家自然科学基金资助科研项目，其他类项目作业治疗师的参与度也都明显增加。

2  面临的挑战和不足

尽管取得了巨大进步，但作业治疗在国内仍然处于发展阶段，还存在着许多方面的不足，主要体现在以下几方面。

2.1  缺乏作业治疗规范和指引
目前国内作业治疗还缺乏权威的作业治疗规范性文件和指引，甚至还没有一个规范的、符合作业治疗内涵和中国情况的定义，也没有统一的作业治疗范围和流程的规范。各机构、书籍和从业人员多由各自的理解使用国内几十年前的定义或是直接翻译WFOT或WHO的定义，或是参考美国、澳大利亚、加拿大等国的文件来说明作业治疗的范围和流程。几十年前的定义已不符合作业治疗的发展，还停留在关注肢体和心理功能阶段，缺少活动、参与及环境方面的描述，国际组织的定义虽大多能反映作业治疗的内涵，但不符合中国文化和中文表达特点，因此很有必要进行定义、内容、规范、指南、标准的修订或制定工作。

2.2  作业治疗理念和临床思维急需提高
目前仍然有很多机构和作业治疗师作业治疗理念缺乏，还在大部分时间用着“OT三宝”和“做着上肢PT的活”，对康复对象为中心、循证作业治疗实践等作业治疗的核心理念理解不深，对实际生活、参与方面的关注不足[15—18]。很多机构作业治疗的日常工作重点仍然还是偏瘫上肢功能，还在以被动运动、牵伸为重要治疗手段，而且几乎每个患者的治疗方式方法差不多，没有以康复对象为中心全面系统考虑和制定方案，缺少循证实践意识，治疗手段单一[15—16]，过度关注躯体功能而对活动和参与关注不足，对环境因素和辅助技术关注不够[19—20]。

2.3  作业治疗人才培养和提高任务艰巨
虽然作业治疗人才培养在加强，越来越多的学校重视作业治疗专业人才的培养，作业治疗师上岗后的培训也在加强，也在探讨规范化的培养方案[21]，但作业治疗师不管是数量和质量上均较发达国家还存在较大距离[15，22]，作业治疗师资、教学大纲、教材、实训基地建设等方面还存在许多不足[23—24]，不能满足国内日益增长的康复人群数量和康复服务质量上的需要。

2.4  传统思维和做法影响深远
受“治”病等观念的长期影响，很多患者和医务人员的着眼点更多的是“治病”，对功能、活动和参与关注不足，特别是活动和参与方面。大多数患者习惯于被动接受治疗，主动参与度不够[18]，很多治疗师也习惯于躯体功能的强化性训练，如更多关注上肢功能训练，而对生活技能、参与方面关注不足，对代偿和补偿性干预关注不足，如矫形器、辅助技术、环境改造等工作开展不够普及[15]。

3  作业治疗发展对策

3.1  重新修订作业治疗定义
如前所述，目前国内还没有很好符合作业治疗理念和中国文化的作业治疗的定义，影响人们对作业治疗的理解和认识。2019年11月，中国康复医学会作业治疗专业委员会（以下简称作业治疗专委会）在全国作业治疗论坛上经讨论，重新修订了作业治疗的定义“作业治疗（occupational therapy， OT）是以康复对象为中心，通过有选择的作业活动和/或适当的环境干预来改善躯体、心理和社会功能，促进活动和参与，提高生活质量的康复医学专业。”这个定义较好地体现了作业治疗的内涵，既符合2012年WFOT最新定义[25]的内涵，又符合ICF理念[26]：①强化了以康复对象为中心的核心理念；②体现了作业活动和环境干预两大作业治疗武器；③明确了作业治疗关注的是躯体、心理、社会三大领域；④也契合ICF的理念，强调了功能、活动、参与及环境因素；⑤明确了作业治疗是一门康复医学专业，而不是一个疗法，因此“作业疗法”一词虽然十分常用，也是我国医学标准化术语中的标准术语，但已不符合作业治疗内涵，建议统一使用“作业治疗”一词。

3.2  重新界定作业治疗的范围
以往资料及教材中，基本将作业治疗领域定义为“日常生活活动、生产性活动和娱乐休闲活动”三方面，而实际工作中又对生产性活动和娱乐休闲活动关注不足，很多机构仅进行了日常生活活动干预，而没有关注或由于各种原因（如住院时间短）而来不及关注另外两大领域，导致三分之二的领域缺失。而美国作业治疗学会2014年的作业治疗实践框架[Occupational therapy practice framework：Domain and process (3rd ed.)，OTPF-3]中[27]，作业治疗范围已细化为八大方面。参考国际经验并结合中国实际，作业治疗专委会将作业治疗范围修改为“自理活动、家务活动、休息与睡眠、学习、工作、娱乐休闲、社会参与”等七个方面，更加明确了作业治疗的任务和范围。

3.3  重新规划作业治疗流程
基于国内作业治疗流程不统一、不规范、不能很好体现作业治疗内涵的现状，经作业治疗专委会讨论，将作业治疗流程统一定为九个步骤：以康复对象为出发点（Client-centred）、查阅病史及个人史（History）、进行访谈（Interview）、挖掘需要（Needs）、作业评估与分析（Evaluation & Analysis）、目标设定（Setting goals）、循证方案（Evidence-based Plan）、作业治疗实施（Occupational therapy）、目标管理（Targeting of Outcomes），所有步骤第一英文字母连起来为Chinese OT。并强调七大注意事项：强调要注重参与（participate）、反馈与反思（reflection）、结局导向（outcome-oriented）、沟通与合作（communication & cooperation）、环境干预（environmental intervention）、确保安全（safety）和提供支持（support），将所有步骤和注意事项首字母连接，即为Chinese OT Process（中国作业治疗流程），简称为COTP 2019（作业治疗流程）（图1）。

3.4  制定作业治疗相关标准和规范
明确和规范了定义、治疗范围、作业治疗流程后，下一步重点工作就是制定作业治疗师岗位胜任力标准、作业治疗记录规范、作业治疗质量控制标准、作业治疗操作规范、作业治疗指南等规范化文件，目前作业治疗专委会已启动了侧重作业治疗规范的《作业治疗系列专著》（17本）和《作业治疗指南》的编写，相关专著将于1-2年内出版完成，《作业治疗实践框架》（2019版）也将作业治疗方案记录表（试行）、作业治疗质量管理与考核表（试行）作为附件供治疗师和质量控制部门参考。

3.5  进行人才培训基地建设、人才培训、教育指导
有了标准和规范，人才培养就有了抓手，作业治疗专委会将启动作业治疗培训基地建设、制定人才培训计划，建设全国作业治疗培训基地，开展作业治疗规范化培训项目。也将与康复教育专委会合作，从教学源头上规划作业治疗教学及实践标准。

4  展望

4.1  作业治疗需求急剧增加，发展紧迫
随着我国人口老龄化进程的加剧加深，老年人的康复需求大量增加，我国至2018年底60岁以上人口已达2.49亿[28]，目前应早已突破2.5亿，医养结合是国家主推的养老模式，而关注生活、注重生命意义和价值的作业治疗[29]将是医养结合和长期照护者功能康复的主力军，加上精神心理疾病、儿童发育障碍的增加，作业治疗的需求将大大增加。

随着“大健康”、“大康复”理念的加强，人们对健康生活方式和生活质量的关注增加，对康复内涵的认识越来越深入，康复的需求越来越大。而作业治疗关注生活、关注价值、关注社会参与及生活质量，能够很好地践行大健康理念，会越来越受到康复对象和全社会的重视，急需加速健康有序发展，并在大健康、大康复中发挥更大作用。

4.2  作业治疗领域不断扩大，方向更加明确
作业治疗领域已不再是仅仅关注神经系统疾病等康复常见病种，也不只是在恢复期介入。未来，作业治疗师应更多聚焦于以下领域并将在这些领域有更大作为，这也将是国内作业治疗的重点发展方向：①早期/超早期作业治疗；②慢病康复与管理；③社区及居家作业治疗；④老年作业治疗；⑤肿瘤康复；⑥辅助技术与辅助科技应用；⑦环境调适与环境改造；⑧作业治疗与传统文化的融入[30]；⑨其他：如儿童康复、烧伤康复等。

4.3  作业治疗的科技含量增加
随着科技的进步，智能技术、5G技术等的发展和完善，人工智能、康复机器人、虚拟现实、5G技术、3D打印、传感技术、物联网、互联网技术将越来越多地应用到作业治疗领域。生活中应用最多的智能手机、智能音箱等也将会是作业治疗最易获取，最贴近生活的媒介，如作业治疗APP的开发可令专业的宣教以丰富的形式、专业的内容进入康复对象的日常生活，也可指导和督促康复对象进行相关治疗和训练。

4.4  规范化、国际化进程加快
作业治疗专业教育、岗位胜任力、临床实践的标准及质量控制、作业治疗培训基地建设等工作将在国家及区域层面推进，这些工作将有助于作业治疗的规范化、标准化进程。2018年5月，作业治疗专委会代表中国正式加入WFOT，目前已有374人作为个人会员加入了WFOT，这将大大加速中国作业治疗国际化进程，作业治疗专委会也筹划如何促进作业治疗规范化和国际化发展，让世界OT更多地听到中国声音、了解中国OT乃至学习中国OT。

参考文献（略）