背景：压疮（III期和IV期）是严重的安全事件（即从未发生事件）。医疗保健机构不再报销受影响患者的护理费用。医疗器械是儿科压疮的主要原因。在我们机构，无创通气面罩与高比例的压疮相关。方法：一项前瞻性队列研究调查了50例使用面罩进行无创通气的受试者中压疮形成的促成因素。使用彩色成像、三维表面成像和皮肤水合测量来识别早期皮肤损伤，并评价减少创伤的3种干预措施：(1)硅酮泡沫敷料，(2)水/聚氧化乙烯水凝胶敷料，和(3)软布面罩。使用一种新型面罩贴合技术检查贴合对皮肤受损可能性的影响。结果：50名受试者，年龄10.4+-9.1 岁参与彩色图像22例，水合34例，面罩贴合分析16例。其中，69%的诊断与颅面异常相关。Ⅰ期压疮是最常见的损伤。红斑部位的皮肤水合作用差异为317 +-29，无红斑部位为75 +-28（P < .05），布面罩最小（P < .05)。鼻、口鼻和面罩界面的贴合距离指标不同，口鼻面罩的阈值距离高于其他面罩（P < .05)。高度接触区域与皮肤红斑和压疮相关。结论：目前正在使用这种适合方法从可用选项中选择最佳适合的面罩，以识别组织压力增加的潜在区域，并防止皮肤损伤及其并发症。改善面罩贴合度是改善呼吸结局的重要优先事项。维持正常皮肤水合作用的策略对于保护组织完整性非常重要。由于II期压疮涉及表皮水疱或撕裂，器械引起的压疮可能由机械应力结合皮肤闭塞引起。与皮肤接触的面罩组件通常由封闭、不透气材料（如塑料）制成。阻塞可阻断正常的经皮水分流失。随着时间的推移，水分增加可引起浸渍和外源因子渗透性增加。湿润皮肤具有较高的摩擦系数，这种效应可能会增强机械创伤的影响。水分过多的皮肤与更频繁和更严重的溃疡相关（II期）。重要的是，正确佩戴面罩可能很困难，尤其是在儿科人群中。超过40%的面罩压疮患儿的医学诊断与颅面异常有关。佩戴不当通常会产生局部压力区和泄漏。泄漏通常会导致NIV输送设备的并发症，并否定输送给患者的治疗压力的益处。临床医生可能会进一步收紧面罩，以达到密封效果，从而加剧问题。不幸的是，很少有接口选项可用于抵消压力。识别与正常皮肤状况的最早偏差至关重要，尤其是对于深色皮肤患者，其存在更严重损伤的风险，其中皮肤色素沉着可能掩盖红斑。深层组织损伤（表面下方）很难通过目视检查确认。出现可变白的红斑表明存在压疮发展的可能性。我们在一项前瞻性队列研究中调查了导致使用 NIV 面罩的受试者发生压疮的因素。我们使用高分辨率彩色成像来识别早期皮肤受损并测量皮肤水合作用来评估由于闭塞导致的过多水分的影响。评估了三种减少压力和水分造成的组织损伤的策略：(1) 硅胶泡沫敷料，(2) 水凝胶敷料，和 (3) 柔性布面罩。对一部分受试者使用三维表面扫描来确定面罩贴合度的相对优劣。
图1、面罩贴合工艺。面罩贴合过程从受试者面部的三维表面图像开始(A)。三维扫描获得无创面罩类型和尺寸。使用软件(3dMD Vultus)，旋转、对准(B)和配准图像，以实现面部和面罩之间的接触(C)。图D显示了安装在面部的面罩的自上而下视图。面罩的部分穿过面部以达到贴合，表明面罩推入面部。
颅面畸形对面罩相关皮肤损害的影响。与无异常的受试者相比，颅面异常受试者的皮肤损害类型更严重（例如，III期压疮和深部组织损伤[DTI]）。然而，组间差异未达到统计学显著性。
显示了5名受试者的代表性图像。图A显示在早晨移除用于过夜NIV的面罩后立即出现鼻部红斑。与 I 期压疮一致的非白化红斑持续一整天。B图中的受试者右侧脸颊和前额有I期压疮。图C显示前额II期溃疡，在佩戴1晚后发生。图D和E分别显示鼻梁上的II期和III期压疮。
在健康成人中，面罩施加的压力在鼻梁处显著高于脸颊处。因此，施加的压力较大可能解释了我们观察到的鼻II期、III期和深部组织损伤压疮的频率较高。临床上，最小化皮肤损伤的策略包括交替接口类型/设计、使用适当的贴合技术、降低面罩紧密度和在前额应用垫片以减少对鼻子的压力。患有面部畸形的受试者更难贴合，由于无法获得可接受的市售器械，≤2岁的受试者使用定制面罩。在 > 18岁的受试者中，使用口鼻面罩是组织损伤的显著风险因素。我们的结果表明，口鼻面罩也是年轻患者的危险因素。在目前的研究中，超过一半的组织损伤发生在骨覆盖区域(即鼻梁、前额和下巴)，承受压力相关缺血再灌注损伤的能力较低。颅面畸形的存在改变了面部形状，导致骨骼相对于正常发生改变。它们包括较短的面部高度、下颌骨长度的变化、较大的眶间距（鼻、口）和颅底尺寸减小。形状变化导致面罩定位在骨区域上。同样，当佩戴面罩时，正常组织行为的缺陷，如灌注不良、水肿和脂肪分布异常，可能导致骨区域的压力分布异常。仅根据我们的三维表面扫描无法确定相对于共同配准面罩的骨位置。然而，三维面部表面扫描已与锥形束计算机断层扫描数据共同配准，该方法可用于识别与组织损伤相关的骨位置。面部骨距离已根据磁共振成像数据和正面彩色照片的相关性确定，表明照片可用于判断骨位置。
图5. 5个月大的受试者在使用鼻罩时鼻梁出现Ⅱ期压疮。从面部到面罩的平均距离为3.0+-4.1 mm，表明其被推入面部。预计前额会受到压缩，距离为11.7、12.2和12.0 mm，远高于平均值和鼻梁(3.1 mm)和下角(3.7 mm)。圆圈/阴影数字(B)表示预期组织损伤的最高接触点。图A显示了这些点的皮肤红斑区域。
图6. 13个月大的受试者在使用鼻罩作为全脸面罩时，鼻梁有深部组织损伤。面罩就位的面部扫描从前面(A)和后面(B)显示（即，从三维扫描内部观察）。从后面看，表示面罩正穿过面部以实现放置。平均贴合距离为10.6 +-3.8 mm。C：点数据表明双颊底部附近受压（距离16.0、16.3、16.6和17.8 mm）。9.2 mm的距离可能足以造成深层组织损伤。
本研究的具体特征很重要，因为它们强调了结果的实用性和潜在局限性。这是对我国人口的描述，可能不能代表其他机构。需要纳入额外的受试者以创建稳健的数据库。我们没有检查从NIV治疗开始对皮肤的影响，也没有确定至皮肤损伤的时间。两者在了解颅面异常对皮肤损害的影响和决定干预措施方面都很重要。我们没有能力直接测量佩戴期间施加到组织上的面罩压力。由于布面面罩是一个灵活的界面，因此无法对其进行扫描和分析。佩戴该面罩无损伤，需要额外的数据来确认结果。需要优化干预措施以管理水分。距离被用来估算紧贴和潜在组织损伤的区域。需要更多的数据来充分确定贴合距离和皮肤损伤之间的关系，因为只有6名受试者因鼻腔、口鼻腔或全脸测试面罩而受伤。我们认为扫描的脸部是不灵活的（即如果面具穿过扫描，它就会使组织变形）。目前，无论是面罩固有的灵活性，还是面部组织的生物力学特性，都不能被纳入配合程序中。在临床实践中，通过利用面罩的灵活性和面罩表面（例如，垫子）的柔韧性来克服面罩和面部之间的测量距离，因为面罩被固定，以确保适当的密封。呼吸机管道和患者位置也可能影响面部组织所承受的力。使用有意泄漏和/或浮动密封可能会降低面部组织的压力，但目前还没有办法测量这些影响并实施它们以防止/减少皮肤受损。因此，该模型还不能模拟每张脸。对表皮和真皮的一些面部组织的压迫可能是可以接受的，但我们不知道在不对灌注产生负面影响的情况下可以发生压迫的“耐受性”限制。目标是避免改变灌注和造成缺血再灌注损伤，最好是让面罩以最小的压力和压迫漂浮在皮肤上。然而，主要的研究结果表明，如果面罩能提供最佳的贴合度，并采用能在佩戴期间使皮肤水合正常化的材料，那么用于NIV的面罩造成的组织损伤可能会大大减少。面罩贴合方法正被用来从现有的选择中选择面罩，以确定组织压力增加的潜在区域，并防止皮肤损伤。有机会填补目前存在的关于用于NIV的面罩和各种病人群体的皮肤损伤的知识空白。有必要进行进一步的调查，以确定佩戴面罩期间的实际皮肤组织压力，纳入面罩灵活性和材料特性的影响，并开发减少伤害的界面。
内容来源：RESPIRATORY CARE · NOVEMBER 2015 VOL 60 NO 11
