『伤寒验案』伤寒名医验案：甘草附子汤

甘草附子汤[方药]甘草二两（炙）（6克）附子二枚（炮，去皮，破）（12克）白朮二两（6克）桂枝四两（12克）[煎服]上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，（现代用法：水煎二次温服）。[原文]风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。[解说]风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩，以筋骨剧痛拒按，不得屈伸为特征，以甘草附子汤温阳散寒，祛湿止痛。方中桂附同用，既可散寒止痛，又可固表止汗。附子用量较桂枝附子汤为轻，原因是桂枝附子汤证为风湿留着肌表，利于速去，故附子用量较大；本证是风湿留着关节，病情更深一层，难以速去，故减附子用量，意在缓行。朮附同用，则健脾燥湿，温阳化气。桂甘同用，振奋心阳，治短气、小便不利。药仅四味，实为疗风湿之良方。[运用]一、寒痹刘渡舟医案：杨某某，男，42岁。患关节炎已三年，最近加剧，骨节烦疼，手不可近，并伴有心慌气短、胸中发憋，每到夜晚则尤重。切其脉缓弱无力，视其舌胖而嫩。辨为心肾阳虚，寒湿留于关节之证。为疏：附子15克，白朮15克，桂枝10克，炙甘草6克，茯苓皮10服3剂而痛减其半，心慌等证亦佳。转方用桂枝去芍药加附子汤，又服3剂，则病减其七。乃书丸药方而治其顽痹获愈。（新编伤寒论类方）1984：108）按语：本案用甘草附子汤主要是在辨证中抓住了两个关键：一是周身骨节烦疼而不可近，寒湿也；二是心悸气短、胸满'阳虚也。本方正具有温阳散寒，祛风除湿之功，特别适用于心脾肾阳气内虚，而寒湿邪气外痹关节；或卒受寒湿，外伤筋骨，日久致阳虚者。据报导，临床用本方治疗风湿性心脏病，效果理想。二、真心痛（冠心病）黄道富医案：林某，女，55岁，1984年9月6日初诊。患冠状动脉粥样硬化性心脏病。心前区疼痛，胸中闭塞，胸痛彻背'背痛彻心，感寒更甚，气逆痞满，心悸，汗出短气，恶风不欲去衣’四肢冷痛，尤以左臂内侧骨节掣痛不得屈伸，近之则痛剧，小便不利'下肢微肿。舌质淡紫、舌苔薄白，脉沉迟。心电图查检S—T段下降。此风湿相搏，日久不愈，邪从寒化，累及心阳，上焦之清阳不宣'中焦之浊阴上逆。主以宣畅心阳、通降胃浊之法。处方：炙甘草、元胡、薤白各15克，炮附子、白朮各10克，桂枝6克。服7剂，汗出恶风已止，关节冷痛减轻，胸痛若失。继以前方为汤，朱砂养心丸成药常服，善自调理。1年后随访，已能参加一般家务劳动。（陕西中医1990；(3)：126）按语：医门法律云：“胸痹总由阳虚，故阴得乘之。甘草附子汤中附子辛热助阳，桂枝辛温通阳，二药合之，振奋阳气，以散阴寒之邪；甘草、白朮补土培中，以提防下焦阴寒上乘。又恐本方宽胸理气之力不足，故加薤白、元胡以助之。本方虽无治胸痹之记载'然有治胸痹之契机，径用不疑，果获大验。三、久热不退李一立医案：郑某某，男，50岁，1984年11月23日初诊。发热三十五天，经输液、抗菌、解热及中药等治疗未效。现诊：体温持续于37．5～38．5‘C之间，恶风寒，肢体疼痛，渴而不欲饮，短气汗出，周身困乏，小便短少。平素嗜酒，酒后周身舒畅。察其舌淡苔腻，脉沉而细。此属风湿相搏证。方用：附片、桂枝各10克、白朮、甘草各8克，茯苓15克。3剂药后，病获痊愈。（吉林中医药1986；（2）"30）按语：本案乃表里俱虚、风湿相搏之证。表虚风侵，而见发热、汗出、恶风；里虚湿存，故见短气乏力、渴不欲饮、小便短少、舌淡苔腻、脉沉而细。风湿相搏则肢体疼痛。当用甘草附子汤解表温里，祛风化湿。药中病机，三投而瘳。四、便血黄道富医案：庞某，男，55岁，1988年3月12日初诊。患者素有上腹部阵发性隐痛反复发作5年，近3日来，感受风寒、饮食不节，引起发热汗出，恶风，全身酸痛，脘腹隐痛喜按，得热则舒，小便清长，大便色黑而溏。证见神疲乏力，少气懒言，面色不华，四肢不温。舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。大便隐血试验（+H+）。证属中焦虚寒，气血亏耗。治以温阳散寒，养血止血。处方：白朮、炙甘草各10克，炮附子6克（先煎），阿胶15克（烊化），田三七5克（磨兑服），桂枝3克，水煎温服。服药2剂后，腹痛减轻，便色由黑转黄，面色好转，精神渐增大，便隐血试验（+）。守方继服3剂而愈。随访1年未复发。（湖南中医杂志1989；(4)"35）按语：寒邪直中脾胃，中阳不及反搏，便虚于寒威。中焦虚寒，脾阳不固，则大便色黑而溏，又兼有发热、汗出、恶风表证，故以甘草附子汤温阳解表，加阿胶、三七以止血，是属固本之中兼治标之法。[补述]对本方证的认识有两种意见。以《医宗金鉴》为代表的，则拘于条文中“风湿’’二字，认为本方是驱风湿之邪的汗剂。以章虚谷为代表的，则认为本证是脾肾两虚、营卫虚极、表里皆虚、邪痹不出，本方是大补脾肾之阳，不必散邪而寒湿自去。我们认为章氏的说法是比较正确的。本方共四味药，附子配白朮，而有朮附汤之义，用以扶阳气而驱寒湿，故能治身体痛、骨节痛。桂枝配甘草，即桂枝甘草汤之义，用以振奋心阳，而治短气与小便不利。所以，从小便不利、汗出恶风、短气等证来看，本证实为风寒湿三邪伤于心脾肾三脏，正虚而邪恋。至于方后注云：“得微汗出则愈，并非桂枝发汗的作用。尤在泾说得好，“云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。其说当从。（摘自《新编伤寒论类方》107页）经方一百首082、甘草附子汤[组成用法]甘草10～20g、制附子10～50g，白术15～30g、桂枝20～50g。先煎附子，再入余药同煎，分三次温服。[方证]1．剧烈的关节疼痛，功能受限，伴全身汗出恶风及小便不利。2．舌淡苔白润，脉沉或浮细涩者。[现代应用]1．以骨节疼痛为主症的运动系统疾病。如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、脊椎骨质增生、慢性腰骶关节炎继发坐骨神经痛、肩关节周围炎、结核性关节炎、腰椎间盘突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狭窄等。2．除用于关节病外，其他还用于脱疽、流感、过敏性鼻炎、痛风、风湿性心脏病、慢性心功能不全、久病自汗等。[经验参考]甘草附子汤对关节炎的疼痛有较好的治疗作用。《外台秘要》载本方治风寒湿邪气流注关节，或风寒湿痹而表里阳气皆虚者。又名“深师四物附子汤”，疗风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛，白汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或一身悉肿方。另载《古今录验》附子汤，实即奉方。疗风湿相团，骨节烦疼，不得屈伸，近之则痛，白汗出，短气，小便不得利，恶风不欲去衣，或一身流肿方。如骠骑使吴谐以建元元年八月二十六日始觉如风，至七日卒起便顿倒，髀及手皆不随，通引腰背疼痛，心多满，至九月四日，服此汤一剂，通身流汗，即从来所患悉愈。本方不用生姜，既用附子，今加生姜三两。忌猪肉、冷水、桃李、雀肉、生葱、海藻、菘菜。《千金要方》风毒脚气卷载此方名为四物附子汤，治风湿相薄，骨节烦疼，四肢拘急，不可屈伸，近之则痛，白汗出而短气，小便不利，恶风不欲去衣，或头面手足时时浮肿。并提出体肿者，加防已四两，悸气，小便不利加茯苓三两。薛立斋治疗一女，肢节作痛，不能转侧，恶见风寒，自汗盗汗，小便短，虽夏亦不欲去衣，其脉浮紧。此风寒客于太阳经，用甘草附子汤，一剂而差（《续名医类案》）。谢映庐治高汉章风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小水不利。时当初夏，自汉返舟求治，见其身面手足具有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何症?先生曰：此风湿为病。渠曰：凡驱风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗!又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎!当遵仲景法，处日草附子汤。一剂如神，服至三剂，诸款悉愈（《得心集医案》）。现代经方大家范中林也屡用大剂甘草附子汤加味治太阳证风寒湿痹（《范中林六经辨证医案选》）。刘渡舟以本方加茯苓皮、薏苡仁治一42岁患关节炎三年的患者。具人骨节烦疼，手不可近，伴心慌气短，胸中发憋，夜晚尤重，脉缓弱无力，舌胖而嫩，三剂后瘤减其半，心慌亦佳，后转他方而愈（《新编伤寒论类方》，1984，108）。日本汉方家们用本方治疗关节疼痛也积累了丰富的临床经验。《古方药囊》载本方用于手足骨节剧痛，少动则响，因而不能活动，汗出呼吸困难，小便难出，着厚衣取暖则缓，每当感受风邪，自觉身冷，心情不佳，或疼痛部位发肿者。此方证便秘者居多。虽然便秘不通，但多为两日一次。此方经试用于神经痛、风湿病等有显效。此方以治骨节疼痛为主。并载荒木性次治疗某男，在战场压于坦克之下，虽得九死一生，但患骨病，有时发生大痛，尤以腰背疼痛甚剧，各种治疗无效，与本方，疼痛渐止。《皇汉医学》载本方用于急性多发性风湿关节炎痛剧者，患处肿胀发红，局部有热感，患部触及手指、衣物则疼痛加剧，恶寒、发热、汗出而不得屈伸。有持桂里氏认为治疗风湿性关节炎，甘草附子汤比桂枝附子汤更常用，一般开始即可使用。其掌握使用附子剂的秘决是：只要抽烟不变味，吃酱油、酱汤也不变味。即使舌上有苔或潮热也可使用附子剂。而平素嗜烟，但觉臭而不能吸者，兼饮食无味，脉浮数或洪数之；关节炎患者，则须使越婢加术汤为妥。矢数道明认为此方可用于急性期关节红肿，有灼热感，痛处触之即尤剧烈疼痛，并有恶寒，发热，出汗，尿量减少等症者（《汉方辨证治疗学》，1983，114）。大塚敬节等也认为（急性风湿病）症状激烈呈定型者，自初期即多用此方。关节肿胀过甚，局部发红，不能屈伸，手指或衣服轻微接触患部，即甚疼痛，发热，出大汗，恶风，小便少者，用此方有效。脉弦数或浮大并按之微细（《中医诊疗要览》，1954，24）。大塚并治十七岁小女孩急性多发性关节风湿。发于扁桃体炎后连续高热不退，四肢疼痛，2～3日后膝关节、脚关节也肿起来，颇痛，不能站立，呼吸迫促，尿量减少，虽流汗热不退，也有恶寒，脉浮大，占湿无苔连续用甘草附子汤二个月痊愈。除了以关节疼痛为主证外，对于上“背恶寒”的阳虚之人也可使用。如《临床应用汉方处方解说》载藤平健先牛门己曾因打喷嚏、流清涕，服小青龙汤反而无效，后因背恶寒，用小青龙汤加附子，仍尤反应。次日病情相同，流泪更甚，似有水毒溢出之感，脊背寒冷如故。脊背如有水流，头痛加剧。先牛突然想起一月以前，—妇女因背恶寒之虚证，用甘草附子汤完全治愈。今虽无骨节烦疼和汗出短气，但“恶风不欲去衣”，“更有气逆上”，遂作甘草附子汤，用附子1g，初服1／3量，20分钟后，不再流稀涕，约一小时好转，背恶寒减轻，服尽余药，正午时全部症状痊愈。“背恶寒”是“恶风不欲去衣”的互词。《外秘要》载《近效》白术附子汤疗风虚头重眩，苦极不知食味，暖肌补中益精气。又治风湿相团，骨节疼痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，身体微肿者。方用白术二两，炮附子两枚，炙甘草二两，桂心四两。此方即甘草附子汤。芍药甘草汤和越婢加术汤也主关节痛，但芍药甘草汤所主为挛急之痛，多有缓解期，不似本方证之掣痛近之痛剧，且无恶风汗出。越婢加术汤所主为热证，除疼痛外还有口渴、烦躁、脉滑数等特征。该方麻黄、石膏、白术相伍，以药测证，其浮肿范围也要比本方证大。从条文“掣痛不得屈伸，近之则痛剧”来看，本方（甘草附子汤）证的疼痛剧烈的程度是上述两方所不及的。本方主要用于关节炎的急性期，尤其是风湿性关节炎的风湿活动期。风湿性关节炎多有游走不定的特点，而且是多个关节，活动期血沉、“抗O”等指标都会有相应变化，这些都是用方的佐证。风湿性关节炎可合并风湿性心脏炎，也可见汗出短气，因此，临证不要忽视心脏检查。本方附子用二枚，其量较大，意在止痛。附子有毒，务必炮透久煎，且用量上还应参照病人体质强弱而论，并采用递增之法。另外，本方的药量可以灵活调整，有报道急性期重用桂枝，慢性期重用熟附子，合并全身浮肿者，甘草减量，重用白术、附子（山东医刊，1965；11；32）。仲景治风湿病原则是微发其汗，故本方后云“初服得微汗则解”，应用时切记。[原文点睛]1．风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗曲短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175条）2．风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（《金匮要略》第；篇第；十四条）甘草；两（炙）、附于二枚（炮，去皮，破）、白术二两、桂枝四两（去皮），左四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。[注论精选]王晋三：甘草附子汤，两表两里之偶方，风淫于表，湿流关节，阳衰阴胜，治宜两顾。白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表化风，独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之，徐徐救解也（《绛雪园古方选注》）。郭雍：中湿与风寒气合者为痹，故《素问》㈠：风寒湿三气杂至，合而为痹。《灵枢》所谓风寒湿气，客于外分肉之间。朱弘曰：中湿与风寒气合者为痹。其寒者为痛，为浮肿，非术、附、桂不能取也。其风多者为烦剧，为流走，为拘急，非麻黄、薏苡、乌头不能散也。其中湿气者为坚满，为气闭，甘遂、葶苈、枳、术不能泄也（《伤寒补亡论》）。荒木性次：手足骨节剧痛，少动则响，因而不能活动，汗出呼吸困难，小便难出，着厚衣取暖则缓，每当感受风邪，自觉身冷，心情不佳，或疼痛部位发肿者。此方证便秘者多。虽然便秘不通，但多为二日一次。此方经试用于神经痛、风湿病等有显效。此方以治骨节疼痛为主（《古方药囊》）。汪苓友：《后条辨》云：桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤，三方俱用附子者，以伤卫而表阳已虚，加寒湿而里阴更胜。凡所见证，皆阳气不充，故经络关节着湿，而卫阳更虚耳。愚以此言实发仲景之奥义（《伤寒论辨证广注》）。矢数道明等：本方由甘草、白术、附子、桂枝四味组成。甘草能缓和急迫，医治疼痛。白术不但能去水毒，增尿利，月．有镇痛之效，并与桂枝同有健胃作用。附子能提高新陈代谢，使血行良好，且有止痛作用。桂枝能去外邪、调血行、协助诸药，使发挥所期之效力。故本方常用于神经痛、风湿痛、感冒等（《汉方诊疗医典》）。