许鑫梅 | 治疗老年便秘经验介绍
许鑫梅治疗老年便秘经验介绍
作者/兰小和，黄雅静，邝卫红，张铮铮，王昌俊
许鑫梅教授是广东省名中医，从医50 余年，主要从事脾胃系疾病诊治及研究，擅长治疗胃疼、胃痞、腹痛、腹泻及便秘等疾病，在老年便秘治疗方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随许教授侍诊3年，许教授对老年便秘的治疗，注重辨证处方，随症加减，配合推拿按摩、心理疏导、饮食调理等，常常取得良好效果，现将其经验整理如下。
01
老年便秘成因
《素问》云“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，许教授认为老年便秘与小孩、青年便秘相似而又有不同。老年患者以脾胃运化功能下降，中气不足，推运无力为主；其次是肝失疏泄，胃失和降，腑气不通；又兼有热伤湿阻，肠腑气滞；或瘀血内停，津伤血耗，肠燥失润。总以虚为主，虚以致实，乃至于食滞、湿热、瘀血相兼。许教授认为临证用药，当审证求因，虚者补之，实者泻之，以求其平。
02
健运脾胃为第一要义
许教授认为脾胃处于中焦，为人体气机升降斡旋之枢纽，人至老年，脾胃之气渐虚，运化无力，清气不升，浊气不降，积滞胃肠，故见大便秘结不畅，治疗必以健脾助运为首要治则，常以四君子汤为基础方，党参健脾益气为平补和缓之品，是滋养脾胃之要药。故用党参补益脾胃之气，配合白术、茯苓、甘草，除健脾益气外尚能运脾祛湿，使补而不滞。方中常重用白术达30g以上，许教授认为白术小剂量则健脾燥湿止泻，大剂量则滋脾液、健脾运、通秘结。
“补而不行则滞”，脾胃升降气机，依赖脾升胃降协调。胃失和降，见嗳气、呕恶等症者，须伍用行气降气之品，如加柿蒂、旋覆花以降肝胃之气；若肠腑气机不运，滞结不通，见腹胀满闷，矢气不通，厚朴、枳实、木香等下气开通之药也可斟酌用之。偏于食积气滞、腹胀便秘者，代赭石、麦芽、鸡内金等消积降气通便之品可用；甚者，则常加用槟榔，因槟榔苦泻辛开，性温而降，既可下气除满而消积，又可破滞缓泻以通便，配伍麦芽、砂仁等健脾行气消积之品，往往疗效甚佳。偏于肠燥津枯、大便干结者，加润肠通便之火麻仁、郁李仁等。脾虚传送无力，糟粕内停，日久化热，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可用玄参、生地黄、太子参、玉竹滋水行舟。许教授极少用健脾温阳之品如附子、干姜，认为脾虽喜燥，而胃肠喜润，辛热之品易伤胃肠之阴，易致大肠阴虚，阴虚则液涸，如无水行舟，使便秘之病更难治疗。
03
从肝主疏泄论治
许教授认为，肝气郁结是老年便秘发病的重要诱因。老人退休以后人际交往减少，活动空间变小，兴趣爱好减退，容易空虚寂寥，郁郁寡欢，情志不遂，气机郁滞，忧愁思虑，脾伤气结。《素问·举痛论》言：“思则气结。”肝主疏泄，调节全身气机，脾之升胃之降，腑气之通有赖于此。肝气郁结，气机不畅，脾不升清，胃失和降，一身气机失常，可致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成气秘。如《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”且便秘患者由于病情反复、缠绵难愈，影响生活质量，日久加重情志抑郁、肝气郁，如此恶性循环。
许教授常用柴芍六君子汤加减，喜用柴胡，《神农本草经》言柴胡“味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。柴胡气平，入肝经，得木气最全，天下惟木能疏土，其主饮食积聚者，盖饮食入胃，散精于肝，肝之疏散，又藉胆为生发之主也，柴胡升发胆气，去肠胃中结气，疏肠胃之滞物，而饮食积聚自下矣。白芍酸甘养血敛阴，柔肝和血，能补脾阴，滋肠中阴液，于老年便秘尤为适宜。柴胡、白芍一散一收之间，肝气调达，脾阴得以滋养；四君以健运；法半夏、陈皮能理气宽中、降逆通腑。
偏于排便不爽者，许教授喜用“大腹皮、合欢皮”这一药对。大腹皮辛散温通，性善下行，既善于行气通腑，又能利水化湿，可用于胃肠气滞、水湿内停及湿阻气滞之便秘或便出不爽诸证。合欢皮入心肝经，善于疏肝解郁、养心安神，为安神解郁之良品，二者合用，既能疏肝解郁，又使大便通畅。若女性，情志不畅者，素馨花、合欢花、玫瑰花可用；若患者肝气郁滞日久，郁而化热，清热疏肝，木贼可加；胆失疏泄，见胁痛者，郁金可加；“不通则痛”，肝郁气滞，腑气不通的便秘患者，常有腹痛不适，木香、乌药、佛手、救必应可用，但行气止痛药多芳香辛燥之品，宜中病即止，避免过于温散而耗伤胃肠气阴。
04
从岭南湿热论治
广州地处岭南腹地，为珠江三角洲的中心地带，以亚热带海洋性气候为主，常年暑气，夏季热如蒸笼，湿气弥漫，多湿多雨，湿多易伤脾胃。且气候湿热，人们偏食寒凉，饮凉茶，寒凉易伤脾阳。脾胃虚弱，推动乏力，湿热之邪，混合糟粕，壅滞胃肠，发为便秘。许教授认为，脾虚湿滞是岭南老年便秘的常见病机。
患者常常出现数日无大便、大便不畅、久坐驽责、便下溏烂、黏滞不爽、便后不净等。许教授根据岭南地区气候多湿热的特点及湿邪伤脾，湿邪黏腻凝滞，易阻气机的特性，常选用藿朴夏苓汤加减，以其宣通气机，化湿利水，行气通便，方中豆豉、藿香芳化宣透以疏表湿，使湿气宣发，邪不内郁；白蔻仁芳香，化中焦湿滞；半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。再用苦杏仁开泄肺气于上，肺气宣降，则水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路，不与大便胶着；厚朴行气通便之效彰。若湿热较重，加用性味甘淡之茵陈配伍少量黄连，同时随症轻重依次加用木棉花、佩兰、砂仁、石菖蒲、苍术等化湿药；湿热重而脾虚未著者，则重用黄芩、白花蛇舌草；偏于脾虚者，则适当减轻黄芩和白花蛇舌草用量，重用党参，并可加用白术、茯苓以益气健脾祛湿。
05
从瘀血论治
血瘀阻络为老年便秘患者的另一特点。老年久病气虚，无力推动，血行乏力，易于瘀滞。若见患者便秘日久，大便数日不解，大便干结，腹痛绵绵而持久，面色暗黑或萎黄少华，肌肤粗糙，口干欲漱水而不欲咽，病情反复，多方就医，久治不愈，当须考虑瘀血内停、瘀阻肠腑所致。许教授临床常用桃红四物汤合四君子汤加化瘀通络药，如丹参、赤芍、郁金、救必应、鹿衔草、鸡血藤、莪术等。遵“气行则血行，气滞则血瘀”之理，活血通络药物中当佐以疏肝理气之品，使气机周流、血脉畅行，则有助于瘀血的消除和病情的早日康复，临床上常选用木香、紫苏梗、香附、柴胡、佛手等轻透理气药物。“津血同源”，瘀血不去，新血不生，新津亦不生，血瘀者多阴虚，甚则内燥，活血化瘀之时，常用生津润燥之品，如瓜蒌仁、麦冬、太子参、柏子仁等以润肠通便。
06
自我按摩指导
6.1 上窍通下窍 肺与大肠相表里，肺开窍于鼻，肺气不宣则腑气不降。古人常言提壶揭盖是此意，对于肺气不宣，腑气不降患者，许教授建议患者每天坚持，以双手指腹，沿着鼻翼两侧迎香穴上推行到鼻根部承泣、四白穴；再沿眉弓双手分开至两侧下行至下关、颊车、居髎、地仓、大迎穴；接着轻轻用手掌拍打双下颌。因该动作可以激发气机，促进鼻咽部气血运行，宣发肺气，降气通腑。
6.2 按摩腹部助运化 肝胆以升，脾胃以降，左升而右降，以神阙为中心，一身气机循行，如环无端，气机畅顺，则能运化有力，推陈致新。且足太阴脾经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阳胆经等均行经腹部，五脏六腑募穴亦分布在腹部，是脏腑之气汇集之处。对于气机不畅，运化乏力的便秘患者，许教授建议患者每天坚持，双手掌重叠，掌腹紧贴腹部，以肚脐为中心，轻柔、缓慢按摩腹部，促进腹部经脉的气血运行，通过腑穴调节各脏腑功能，通利大便。
6.3 督脉益气法 对于便秘，下腹、肛门坠胀，便出不畅，便后不爽的患者，许教授认为多是脾胃气虚、中气下陷，或是湿热下注、蕴结魄门，故建议患者洗澡后，以食指指腹，自肛门往上缓慢按摩至长强穴。因长强穴乃督脉之首穴，而督脉主一身之阳气，按摩长强穴可疏导督脉之经气，继而激发、推动一身阳经之气升发向上，久之则阳气生，腑气行，湿气散，大便通畅。
07
饮食起居指导
《脾胃论》云“饮食不节，寒温不适，脾胃乃伤”，许教授强调患者要养成良好的饮食习惯。首先要三餐定时、定量，不要过饥过饱；其次要注意饮食种类，忌食辣、酸、过甜、过咸。水果性偏寒凉，易伤脾胃阳气，不可过量食用；花生、番薯、豆类等较难消化，易引起胀气、矢气等症状，不宜多食。广州地区老年人常常有喝“早茶”“下午茶”的习惯，常常进食时间长，进食过多，不适合脾胃虚弱的老年便秘患者。
建议患者培养良好的排便习惯，每天坚持定时如厕，时间最好选择在早餐前后。同时每天应该保证充足的睡眠，建议每天最好于夜间11时以前卧床休息。
08
心理疏导
忧思则伤脾，思则气结，中焦气机郁滞，则脾胃运化失司，引起便秘。李东垣在《脾胃论》中论及精神因素对脾胃病的影响，谓：“先由喜、怒、忧、思、恐为五脏所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节，继之则元气乃伤”。老年患者受各类广告影响，以为不断从宿便中吸收毒素，有致癌、各种心脑血管疾病等危险，常常因为便秘而紧张、焦虑，许教授重视心理因素对于病情变化的影响，强调对于便秘应该“重视而不紧张”，耐心倾听患者困惑，使其压抑的情感得以宣泄，然后向患者解释其病情，消除其顾虑，还可根据用药经验及病情发展的可能性说明预后，取得患者的配合，增强其战胜疾病的信心。
总之，观许教授治疗便秘诸多证型，多以健运脾胃、降气通腑为主，因“六腑以通为用，以降为和”，运化有力则无论积滞、湿邪、热邪、燥邪都可一并排尽，反之则诸邪集聚，药食无功；注重消滞、行气、祛湿、化瘀、润燥，使邪不与大便相胶着，宿便自然可通。耐心听取患者的困惑，细心指导患者饮食、作息、排便等宜忌，能取得良好治疗效果。
文| 源自《新中医》
2019 年 10 月第 51 卷第 10 期（侵删）
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