【病例分享】血培养阴性的感染性心内膜炎
来源：小桔灯网
作者：刘冰冰
单位：中国医科大学附属第一医院
第一部分：病例描述
女患，73 岁。
主诉：间断发热 1 个月
现病史：约 1 月前无明显诱因发热，体温最高 39.2℃，无寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无排尿不适，于诊所静点「头孢菌素」1 周，体温无下降，后于当地医院先后静点「磷霉素、阿洛西林钠及左氧氟沙星」20 余天，体温无明显下降趋势。因听诊心脏杂音，完善心脏超声，提示主动脉瓣中度狭窄伴返流，血培养 2 次均为阴性，为进一步诊治来我院。
接触史：患者家中饲养奶牛，自诉无近距离接触，否认饮用生牛奶及食用牛肉。
既往史：左侧乳腺原位癌术后半年，否认放化疗史。否认高血压、糖尿病史，否认基础心脏病史。
入院查体：T：37.9℃，P:100 次/分，R:14 次/分，Bp：128/ 75 mmHg 。神清语明，查体配合，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 100 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。周身皮肤黏膜、手掌、足底未见瘀点、瘀斑，未见 Osler 结节及 Janewey 损害。
第二部分：常规检查结果
血常规：白细胞 3.79*109/L，粒比 52%，血小板 104*109/L。
尿常规：蛋白（-），潜血（+），白细胞 2.5/HPF，红细胞 6.2 /HPF。
炎症指标：CRP：13 .4 mmol/L, PCT:0.054umol/L，ESR：19 mmH20。
肝功能、肾功能、凝血四项均正常。
风湿抗体系列（-），ANCA（-），肿瘤标志物（-），甲功系列正常。
T-spot (-), 布病抗体（-），肥达外斐氏反应（-），EB 病毒抗体及病毒载量未见异常。
血培养：外院 2 次阴性；我院 1 次阴性。
肺 CT 大致正常。
腹部超声大致正常。
经食道心脏超声：主动脉瓣、二尖瓣不规则增厚样病变（不除外风湿性心脏瓣膜病合并感染性心内膜炎）；主动脉瓣多发附加回声，最大者 10.2*9.7 mm，无明显自主活动；主动脉瓣及二尖瓣中度狭窄伴返流。
第三部分：初步诊断及分析
初步诊断：感染性心内膜炎
病原学方面分析：
1、草绿色链球菌为亚急性感染性心内膜炎最常见病原体，常规血培养阳性率高，对青霉素、头孢菌素、喹诺酮类均敏感，该患院外反复多次血培养均为阴性，不除外前期于诊所静点头孢菌素致血培养阴性可能，但患者于当地医院住院后足量静点阿洛西林钠及左氧氟沙星抗感染治疗，体温无下降趋势，考虑草绿色链球菌为责任病原菌可能性小。
2、患者乳腺癌术后，反复询问病史，围手术期无长期应用抗生素情况，术后未化疗，未留置静脉导管，手术切口愈合良好，考虑葡萄球菌、真菌可能性不大。
3、HACEK：为苛养病原体，临床常规培养阴性率低，但对头孢曲松、半合成青霉素均敏感，患者院外应用头孢菌及及阿洛西林钠过程中体温无下降趋势，从治疗反应来看，HACEK 菌群感染可能性不大。
4、布鲁氏菌：患者家中饲牛，虽布病抗体阴性，但不能完全除外布鲁氏菌感染并导致心内膜炎的可能。常规血培养布鲁氏菌生长缓慢，影响临床标本的检出。
5、其他少见病原体：肠球菌、考克斯氏体、巴尔通体。
第四部分：外周血 Q-mNGS 结果
外周血 NGS：伯氏考克斯氏体，序列数 12，相对丰度 19.67%。
第五部分：治疗经过及愈后
治疗方案：多西环素 100 毫克日二次口服；利福平 300 毫克日一次口服。
治疗反应：用药第 3 天体温恢复正常，后未再发热，患者出院。
第六部分：案例总结
患者老年女性，长期发热，听诊心脏杂音，心脏超声提示瓣膜增厚，主动脉瓣可见附加回声，支持感染性心内膜炎诊断，但反复多次血培养阴性，临床常规抗感染治疗效果不佳，均提示该患可能为少见病原体感染。因患者家中饲牛，考虑布鲁氏菌、考克斯氏体风险，最终通过宏基因测序诊断明确，予对症抗感染治疗后体温恢复正常。
伯氏考克斯氏体是一种小型细胞内寄生菌，可通过被感染的牛、羊传染给人类，导致急性或慢性 Q 热。传播途径包括气溶胶传播、经口传播及接触传播。急性 Q 热的表现不特异，常见的症状有发热、疲劳、严重头痛等，也要有寒战、恶心、腹泻等。慢性 Q 热患者几乎均会出现心内膜炎，通常发生在既往有瓣膜性心脏病、免疫抑制或慢性肾功能不全的患者中。慢性 Q 热临床确诊困难，在临床工作中，所有血培养阴性的感染性心内膜炎患者均应警惕考克斯氏体感染的可能，宏基因检测有望提高该病的诊断效率。
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