副神经概述与诊疗分析

绝大多数累及颅外副神经的损伤都是医源性损伤。

最常见引起副神经损伤的手术是淋巴结活检术，其他的主要医源性因素包括肿瘤切除术、颈动脉内膜切除术、面部除皱术和放疗。

非医源性损伤病因包括牵拉伤/挫伤、刀或玻璃刺伤、枪弹伤无论是为避免在手术中损伤该神经，还是对伤后无恢复副神经进行探查，必须注意仔细辨别相邻组织的解剖关系。

应注意鉴别副神经麻痹所引起的翼状肩和胸长神经或肩胛背神经麻痹所引起的翼状肩的区别。

临床上，根据病史、受伤机制、对肩胛带的详细体格检查以及前次手术瘢痕位置等方面不难做出判断。

损伤机制

第11对脑神经(副神经)的颅外损伤不常见，但确实有一定的发病率。其首要的致伤因素仍是医源性损伤和手术。多数病例与淋巴结活检术有关，但其他的手术方式如颈部肿瘤的切除、颈动脉内膜切除术、整形外科手术及放疗也可导致副神经损伤。医源性损伤的神经当中以副神经最为常见。

虽然累及颈或肩部的牵拉伤通常不致于损伤副神经，但有时副神经也可伴随颈丛牵拉受损或单独牵拉损伤。刀、玻璃等所致的穿通伤有时也可累及该神经。由于卡压、强体力活动和 Parsonage- Turner综合征变异类型所引起的副神经损伤更是少见。

副神经麻痹也常伴发于结核或颈部的腺体病以及颈部的血管扩张性疾病压迫副神经。以往颈部肿瘤的根治性手术常被迫牺牲副神经，但近年来不少术者在此类手术中已经重视对该神经的保护。

应用解剖

副神经根丝起源于低位延髓和颈部脊髓上4个节段。脊髓根在脊髓腹侧管上升与下行的延髓根汇合形成副神经，经颈静脉孔出颅。在颅底平面下方，副神经毗邻颈内静脉，可位于其前方或后方。其后走行于茎突舌骨肌与二腹肌的后方，寰椎侧块前方。

副神经继续穿经胸锁乳突肌近端并发出肌支支配该肌。在此区域，来自C2、C3甚至有时包括C4的神经纤维支配胸锁乳突肌，故有时很近端的副神经损伤也不会使该肌肉瘫痪。

副神经沿胸锁乳突肌后方或外侧缘下行，易于辨别。近来尸体解剖研究显示其距离锁骨8.2±1.01cm，大概位于从乳突至锁骨的胸锁乳突肌后缘1/4~1/3长度处。副神经紧邻包绕胸锁乳突肌上行的耳大神经。

尸检证实副神经绝大多数情况下均位于耳大神经的头侧大约2cm范围内。这两条神经的解剖关系构成一重要的标志。副神经的体表投影通常是：胸锁乳突肌边缘扪及C2椎体横突向肩峰的连线。

副神经斜向越过颈后三角，位于肩胛提肌表面，到达斜方肌上部后发出肌支支配该肌。其短支在颈部沿斜方肌后上缘向后走行，长支下行进入胸腔(也有学者称为斜方肌的脊柱部)。偶见副神经分叉，有一近端分支或上部斜方肌肌支。

部分病例中，C2甚至C3的脊神经分支可直接发出肌支支配斜方肌，尤其是该肌的下部或脊柱部大部分证据表明斜方肌的主要运动功能由第11对脑神经支配。

该神经位于颈后三角时，应为支配斜方肌的唯一运动神经。无论该神经是否在进入颈后三角前有颈丛神经的分支汇合，只要在该区域受伤，患者均可表现出斜方肌主要运动功能丧失。

副神经临床上一个解剖要点是其位于颈后三角仅由颈部的皮肤和筋膜覆盖，故极易在手术当中损伤颈部淋巴结可位于该副神经深部，故能托起该神经，因此副神经在颈后三角内穿过淋巴结周围脂肪组织团块。此解剖学关系能解释为何颈部淋巴结活检术是医源性副神经损伤的主要原因。

在诊断颈后三角部医源性损伤所致的翼状肩病因时，应注意从解剖学关系上鉴别胸长神经与副神经损伤。胸长神经由C5、C6和C7脊神经发出，在C6神经根后方汇合，此三条神经支汇合于中斜角肌表面，而胸长神经走行于颈后三角下部。

所以在颈后三角副神经走行区很难选择性地损伤支配前锯肌的胸长神经，除非颈从本身严重受损。相反，在副神经的走行线路上做切口很容易损伤副神经。

临床表现与体格检查

副神经麻痹最初常合并疼痛，可能是由于相对较大的肩背部肌肉(斜方肌)萎缩所致。肩下垂对颈部软组织形成牵拉，也可能是导致或部分导致疼痛出现的原因。患者多描述有颈部的牵拉感，且可合并上肢疼痛以及枕后区、颈后部的不适感。

患者可能会把手术后最开始出现的异常症状认为是手术本身所致，如淋巴结活检术。临床上患者常常是(甚至是典型的)在受损后几天或几周才发现异常。

开始几周。如果患者还没开始尝试使用肩关节完成一些日常家务，疼痛可能会被掩盖。患者逐渐会发现其患肢的力量减弱，一些日常动作如梳头、穿衣、上肢抬高到90°等出现困难。

伴随着严重甚至是完全瘫痪，翼状肩开始出现，患者还可出现肩下垂，上肢不能自如外展，尤其是不能外展超过90°。

医源性副神经损伤，患者出现右侧翼状肩，合并上肢带下垂

做肘关节屈曲位前推动作或是抗阻力胸前交叉动作，可使翼状肩及斜方肌瘫加重相反，在肩关节屈曲且肘关节充分伸展时做抗阻力的前推动作，则不会出现明显的翼状肩，如果胸长神经麻痹则此时会出现翼状肩。

部分患者发现侧向肩外展时，如果将掌心从向下方向旋转至向上方向，可使肩外展超过90。另一部分患者发现尽管合并有翼状肩及肩胛骨侧向分离，在外展方向甩出上肢同时使用肩外展初始的力量也能使外展超过90°。

尽管肩胛提肌能代偿部分功能，尤其是部分肩内侧的功能，但患者的耸肩功能依然不佳。偏内侧的斜方肌可能还有收缩功能，因为支配该部位肌肉的神经分支可能发自胸锁乳突肌后发的副神经近端，故副神经在常见的偏外侧处损伤时，此部分肌肉可幸免瘫痪。

视诊可见斜方肌上部失营养及部分(通常不是完全性的)翼状肩(图19-3B)，其翼状肩程度与前锯肌瘫痪相比要轻。肩关节疾病(包括斜方肌瘫痪)的一个常见并发症是轻度的冈上、冈下肌萎缩(可能是失用的原因)。检查者应注意避免将这种非特异性的肩部肌肉萎缩误诊为臂丛神经损伤、肌萎缩病或肩胂上神经损伤。

右斜方肌严重失用性萎缩，导致肩胛上缘突出

斜方肌的功能减退会导致斜方肌/前锯肌协同功能障碍，而这种协同功能在肩关节外展超过90°时肩胛骨的旋转中发挥作用。患者的主诉可能会反映这种功能损伤。冈上肌和三角肌可外展肱骨到90°位置，但进一步外展则需要旋转肩胛骨。

这种旋转主要来源于斜方肌和前锯肌的协同运动。虽然三角肌和冈上肌的功能得到保留，但这些肌肉工作于一个不稳定的平台，致使这些肌肉功能的发挥受到限制。一个稳定的肩胛骨是支撑肩关节周围短肌功能发挥的重要平台。

斜方肌瘫痪引起的肩胛骨不稳定可导致肩关节周围的短肌协同运动功能障碍，并可能出现肩关节不稳定。患者描述在尝试旋转肩关节时，可突然出现特征性的肩胛骨“咔”的沉闷响声。从后面看患者的肩胛骨上缘常突显出来，且与健侧相比会出现特征性的患侧锁骨后软组织变平。

这种斜方肌的瘫痪应与单纯肩胛背神经受损引起的菱形肌瘫痪相鉴别。人在立正姿势时，正常菱形肌会牵拉靠近双侧肩胛骨，菱形肌的瘫痪可导致肩胛骨内侧缘更加突出，从而呈现一种特征性的扇形外观。菱形肌瘫痪所致的翼状肩仅影响肩胛骨内侧缘。

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