齐步走与前后脚

单位：易县中医医院

作者：王海龙

胡希恕经方医学的本质是由三个病位两个病性构成的六经。单纯某一一经的病变我们容易诊断容易立法选方。而临床当中我们往往更多面临的是多经的病变并存，这样对我们的诊治就带来了一些困难。

在伤寒论中将这些多经病变并存称为合病或并病。合病是指若不因病传，于发病之始，则表、里、半表半里中的二者、或三者同时发病，即谓为合病，如太阳阳明合病、三阳合病等均属之（齐步走）。

而并病是指病当表里相传时，若前证未罢，而后证即作，有似前证并于后证一起而发病，因名为并病，如太阳阳明并病、少阳阳明并病等均属之（前后脚）。

合病和并病虽概念不同，但落在治疗上，我们都是根据患者就诊时的刻下症而立法选方。当患者病情表现为表里同病时，我们的治疗又应依据病情而定，或先表后里、或表里同治、或先里后表。

若患病机体正气相对不虚，我们就可以先表后里，如【164】伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

我们知道半表半里为表之内里之外，那么半表半里相对于里来说就是外。所以如【104】伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

亦是先表后里治法。当患病机体正气相对不虚时表里同治或为更好，比如太阳阳明合病的大青龙汤证、麻杏石甘汤证都是解表清里同治。再如表与半表半里同治者，如【146】伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

若患病机体里虚寒较甚，而复外感呈现出表里合病，宜先救里，而后治表。如【372】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤；攻表宜桂枝汤。如【91】伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。如【92】病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

同样半表半里位于里之外，所以如【100】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。亦是先救里后解外之治。

伤寒论中还提到三阳合病，即：太阳、少阳、阳明三经同时发病。如：【219】三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。如【268】三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。还有条文虽未言及三阳合病之字，而其证确为三阳合病，如【99】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。如【189】阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。

那么我们来看三阳合病应该怎么来应对呢。三阳合病虽然是太阳、少阳、阳明三经同病，但毕竟也有邪气偏重于某经的不同，选择方药可直解病重的一经，而使其他两经的症状亦随之而解。如【99】伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

从条文来看，身热、恶风为太阳病证；手足温而渴则为阳明病证；而胁下满为少阳病证。仲景直解少阳，取小柴胡汤，可见少阳病重。谓我们常说“三阳合病治从少阳”。

再如【219】三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

条文中腹满、面垢、谵语、遗尿为阳明病证，身重、难以转侧为太阳病证，口不仁为少阳病证。

综合条文，当为阳明病证重，故以白虎汤治从阳明。这里虽为阳明病较重，但为无形之热迫津外泻，未有与有形糟粕相结，故其治以清法，不悖于【264】少阳不可吐下。

三阳合病我们可以据邪气偏重于某经的不同，选择方药可直解病重的一经，而当三阳病均重时，我们是不是可以“三阳同治”呢？在伤寒论中虽未给出三阳同治的方药，但我们据仲景柴胡桂枝汤、小柴胡加石膏汤等，可师其法而自拟合方，比如小柴胡合麻杏石甘汤等，就为三阳同治（三阳合治）之方。