空腔脏器的愈合与上下尿路的全引流
复杂的肾盂手术，或合并集合系统修补的复杂肾脏手术，将肾内尿液充分引流，使肾内低压，有利于肾盂肾盏和肾脏组织的愈合。
下尿路的复杂瘘，或盆腔及会阴肿瘤手术后，可能会涉及到膀胱、尿道、生殖道、直肠的修复。手术后如能将消化道内容物和尿液完全转流，则能促进术后的愈合。
如何获取充分的转流，思考如下：
一、腹壁、消化道、泌尿道都是空腔器官。
1，腹壁的内面是腹膜。腹膜是浆膜，有分泌作用，也有吸收作用。如果腹腔内脏器能够正常愈合，则会有一个干净的腹腔。此时腹壁的愈合通常也不是问题。
2，消化道的内面是粘膜。粘膜有分泌作用，也有吸收作用。消化腺还分泌消化液进入到消化道内。进入消化道的还有食物及饮品等。消化道内有固体、液体和气体。在下消化道内，还有细菌等微生物共生。
3，泌尿道的内面是粘膜。在泌尿道内，有尿液存储或流动。
二、消化道或泌尿道破损时有外科修复（修补或吻合）后，伤口有一个生长愈合过程。生长的内容包括如下几个方面。
1，粘膜和粘膜下层的对向生长。
2，肌层和浆膜（消化道）或筋膜（泌尿道）层纤维结缔组织的对向生长。
3，修补口或吻合口周围组织的包裹。
4，修复后的组织重塑。包括神经、肌肉的对向生长，多余结缔组织的吸收等。
三、坏死、对向生长、包裹同步进行是组织的愈合模式。
包皮套扎时，套扎部位的包皮将在此后坏死。在坏死的同时，套扎线以近的正常包皮内外板内的纤维组织对向生长并最终获取伤口愈合。
与包皮套扎类似，如果我们将切割吻合器钉合的肠壁不内翻缝合于肠壁内进行包裹，而是在游离状态下放入腹腔，则钉合部分的肠壁尽管仍有血供，也会因被钉枪压榨而逐渐坏死，其愈合借助的是粘膜和粘膜下层的对向生长、压榨部位纤维组织的对向生长，以及周围组织对压榨组织的包裹。
在回肠膀胱和回肠新膀胱的病例中，如果肠吻合部位的压榨组织与回肠膀胱或回肠新膀胱的肠壁压榨组织经回纳腹腔后相靠拢，两侧压榨组织坏死与周围组织包裹同步进行的结果，是发生肠吻合口与肠膀胱的内瘘。
四、影响组织愈合的诸因素。
吻合口或修复口愈合的前提条件是有活力的组织；两侧组织间无坏死组织、空腔、积液等；没有张力或者有一定的对向力；吻合口或修补口无漏；无感染；空腔脏器内呈低压状态；空腔脏器无梗阻，内容物可以流通；周围组织正常或没有严重病变。
在修复生长过程中，消化道或泌尿道的粘膜及粘膜下层可以在腔内内容物的浸泡状态下愈合。但是，如果腔内内容物通过修补口或吻合口渗漏到器官壁内或壁外，则在愈合组织之间存在空隙，漏出液浸泡也会引起两侧组织坏死并继发感染，导致两侧组织无法对向生长。漏出液会继续在漏出部位周围积蓄，从而引起周围组织的坏死和继发感染，周边组织不能对修补或吻合口进行有效的贴合包裹，从而无法正常愈合。
所以，为了让修补口或吻合口顺利愈合，我们需要做到如下几点：
1，切除坏死组织，利用正常组织进行修补。受伤组织生长能力有限，如果保留，这部分受伤组织会在术后继续坏死，无法愈合。所以不能利用受伤组织进行修补。
2，正常组织要有一定厚度，即要有一定的组织量，方能提供足够血供、组织对合力、愈合力。为了增加吻合口周边组织厚度，可以利用周围组织加固或增厚，或者将大网膜等组织填入或包裹。
3，修补或吻合口没有张力，或有一定的对向力。当存在张力时，补修或吻合口两侧组织被牵拉，将导致血管拉伸及痉挛，组织缺血，继发坏死导致吻合口漏，或虽不漏，但因慢性缺血继发纤维化而致吻合口狭窄。
4，修补或吻合口呈水密缝合。避免缝合不良后渗液在壁内或壁外积蓄，导致积液周围组织坏死、感染。
5，修补或吻合两侧组织间隙无坏死组织、空腔或异物。只有将活力组织相互对合，才能让两边组织对合生长。
6，修补后空腔脏器内呈低压状态。如果呈高压状态，则扩张的空腔脏器会使壁内的血管紧张并痉挛，导致缺血。早期的脏器内压力增高首先引起毛细血管被压扁而无血液流通，微循环缺血，组织活力受损。继续升高的腔内压力会引起静脉回流障碍，导致组织水肿，小血管内血栓形成。继续升高的腔内压力则会进一步导致小动脉的灌注不良，组织缺血坏死，愈合能力下降导致漏。修复口或吻合口漏后继续的积液和感染又将进一步加重上述过程。如果是在有细菌段的肠腔，肠壁循环的障碍将引起肠壁功能障碍，肠内容物通过不良，局部细菌的繁殖增生将继发感染。感染和缺血将导致穿孔。
7，修补或吻合口周围无积液、坏死组织、感染。如果修补口或吻合口周围存在积液、坏死组织或感染，修补口或吻合口浸泡于积液中，将继发坏死或感染导致无法愈合。
8，修补或吻合口周围的组织是正常组织。周边正常组织对修补或吻合口包裹时，周围正常组织内的纤维细胞将向修补口或吻合口生长。这个过程提供了一个在修补或吻合口压榨组织坏死的同时，修复口或吻合口两侧组织及周围组织不断替换坏死组织从而达成愈合的过程。
在以上几点中，1，2，3，4，5，8可以通过手术完成。但是第6点和第7点不能单纯通过手术完成。因而，充分的引流是接下需要考虑的问题。
五、为什么要获取充分的引流。
空腔脏器的内容物（第6点）是持续产生的。
修补或吻合口周围的渗液（第7点）即使在术中抽吸或蘸吸得很干净，在术后也还会持续产生。少量修补口或吻合口无菌性渗液可以被腹膜吸收，但如果术前有脏器内容物的漏出，或腹腔内有感染和坏死组织，则难以被腹膜完全吸收。
愈合必须从内向外逐次愈合。如果集合系统、肾周、肌间、或皮下未愈合，皮肤的愈合为假性愈合。当内部分泌物和脓液积蓄超出一定压力后，假性愈合的皮肤会再溃破，呈反复瘘道的表现。
因此，为了让脏器能顺利愈合，我们需要引入全引流的概念。
六、全引流。
1，消化道内容物的全引流比较容易获得，即通过肠造瘘，可以将消化道的内容物完全引出体外。消化道的造瘘可以单口造瘘，也可以采用双口造瘘。据说在临床上可以观察到双口造瘘有肠内容物通过远端造瘘口进入远端肠道的风险。如果为实，则单口造瘘更安全。单口造瘘为了在复通回纳时容易找到远端肠段，可以将远端肠端缝于造瘘口旁皮下。
2，上尿路的全引流比较容易获得。复杂性肾盂、肾脏修复手术后，为了避免尿漏影响愈合，可以采用以下的上尿路全引流措施：两条DJ管，两条肾造瘘管，两条或更多肾周引流管，腹腔引流管，胸腔引流管。如果肾周感染或病变严重，或可能还存在肠道穿孔的可能，可以将腰部切口部分缝合、部分敞开，以利来自腹腔、肾脏、肾周的渗出或漏出液排出体外。
有两例脓肾合并慢性肾周脓肿的病例，切除患肾和周边病灶后，我们敞开了后半部腰部切口不缝合，换药处理3月后切口获得愈合。
3，在现有条件下，下尿路的全引流不易获得。目前市场上没有可用的能临时、完全阻断尿液流入下尿路的输尿管支架，如果行输尿管皮肤造口则会使输尿管损失并引起积液和感染，而单纯肾造瘘则一般难以完全引流肾脏产生的尿液，总有一些尿液会经输尿管流入膀胱。
3.1，为了实现下尿路的临时性可逆性全引流，设计能临时、完全引流肾盂尿，又不引起输尿管缺血、纤维化、扩张、感染的输尿管导管（可能是输尿管球囊导管，比如参照球囊气管导管设计）是个可行的方案。这个管可以是顺行放置，即通过肾造瘘的方式将球囊输尿管导管经肾盂置入输尿管，球囊阻断尿液下行进入下尿路，肾造瘘将尿液完全引流出肾外。或逆行放置，即经尿道放入。或形成贯穿导丝状两端引流，或远侧经膀胱引出体外的贯穿导丝状引流。在这里，球囊（或水囊）的设计是关键（无继发症，但又能完全阻断尿液）。
3.2，复杂的，或比较大的膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道直肠瘘、尿道直肠瘘、尿道阴道瘘、尿道阴道直肠瘘、尿道皮肤瘘修复后，尿液不经修复创口外渗是瘘口顺利愈合的必要条件。
3.3，目前无法获得下尿路的尿液全引流。在下尿路，有尿液流过修复口也是有相应价值的。尿液可以冲洗下尿路，尿液内的溶菌酶和抗生素也有杀菌作用。但是，只要有尿液经修复口外渗，必然会引起修补失败。所以，我们需要借助以下方法让尿液流过修复口的量最少，或虽流过，但不在修复口旁积蓄，膀胱尿道呈持续的瘪缩低压状态，不致引起尿液经修复口的外漏。
3.4，技术方法：
3.4.1，左右输尿管内分别置单J管，膀胱造瘘管，尿管。膀胱造瘘管可改造成酒精灯的灯芯状：将一段棉绳置于膀胱造瘘管膀胱端，棉绳留在管外3cm。造瘘管体外端施加负压吸引。这个设计的原理是：负压吸引使造瘘管内呈负压状态，管内负压可加强棉绳的虹吸作用，而又因棉绳的存在，负压不致于将膀胱壁吸附于造瘘管口引起吸附损伤和堵管。
3.4.2，尿管也可以按膀胱造瘘管相同的方法改造，加上棉绳并用负压吸引。
3.4.3，以上的操作完成的仅是肾内和膀胱腔内尿液的引流，我们还需要引流在瘘口修复创面周围的渗液。（1）经下腹壁左右侧分别置入盆腔引流管一条。（2）分别经会阴左右侧穿刺置入肾造瘘管或颈静脉管引流。（3）置肛管跨过肠壁修复口。（4）可以经后窟窿置入盆腔引流管。（5）行肠造瘘获取消化道的全引流。（6）腹腔内其他部位如肝下再置数条引流管。（7）会阴创口数条皮片引流或部分敞开引流。（8）皮下半胶管引流（关登海技术）。