半月板的MR评价 – 影像PPT
半月板为位于胫骨和股骨间的C形纤维软骨结构，切面呈楔形，可分为三面一缘，即微凹的上表面、平坦的下表面，与关节囊相连的关节囊面、内侧菲薄的游离缘。为了描述方便，一般将半月板自前向后三等分，分别称为前角、体部及后角。外侧半月板覆盖约70%的胫骨外侧平台，前角、体部及后角基本等宽（平均9-12mm），前、后角的间距较小。内侧半月板覆盖约50%的胫骨内侧平台，前、后角间距较大，通常后角最宽（平均10.9mm），而前角最窄（平均7.7mm）。
半月板根部近年来备受关注。半月板根部为纤维样韧带结构，可分为前根部及后根部，分别将半月板前角和后角连于胫骨平台。内侧半月板前根部附着于胫骨髁间前部，位于前交叉韧带附着点之前；后根部附着于胫骨髁间后部，位于外侧半月板后根部止点与后交叉韧带止点之间。外侧半月板前根部附着于胫骨髁间隆起前方，恰位于前交叉韧带附着点的后外侧；后根部附着于胫骨髁间隆起的后方，恰位于内侧半月板后根部止点之前。
除关节囊和半月板根部外，半月板还存在广泛的周围连接，为半月板提供稳定性：①横韧带：横韧带出现率约60%，为圆索状纤维结构，位于髌下脂肪垫内，连接两个半月板的前角；② 板股韧带：板股韧带起自外侧半月板后角，向内、上方走行，止于股骨内髁的外侧面。板股韧带有2条，称为板股前韧带（Humphrey韧带）和板股后韧带（Wrisberg韧带），分别走行于后交叉韧带的前方和后方，其中板股后韧带更为多见；③腘肌-半月板小束：腘肌-半月板小束为连接外侧半月板后角和腘肌腱的滑膜附着，实为腘肌裂孔的顶壁和底壁，伸膝时可以限制外侧半月板的过度前移。
半月板血供来自膝上、膝下动脉，其分支在半月板周围形成毛细血管丛，并穿入供应半月板外周部。一般认为，成人半月板距关节囊面3mm内血供丰富（红区），3～5mm区域内仅有部分血供（红～白区），超过5mm则无血供（白区）。
半月板的功能包括承载负荷、缓冲震荡、稳定关节、限制膝关节的过度屈曲和伸直、关节营养和润滑、以及提供关节本体感觉等。
SE序列、FSE序列、以及梯度回波序列均可用于检查半月板，在这些临床常用序列中，正常半月板表现为均匀低信号。
MR矢状面和冠状面为评价半月板的主要方位。依据断层位置的不同，正常半月板可表现为不同形态，大体可概括为两种，即领结形和尖角锐利的三角形，表面光滑。在矢状面上，经半月板体部的断层为领结形，可见于连续的2-3层（层厚4mm）；经前角和后角的断层则为尖角锐利的三角形；在冠状面上，经前角和后角的断层表现为领结形，经半月板体部的断层则为尖角锐利的三角形。
MR冠状面是显示半月板根部的较好方位。半月板根部表现为自半月板前角、后角斜行向下的条带状影，止于胫骨髁中央区域，其信号可类似于半月板、也可略高于半月板、并且经常表现为梳状低信号。
三、半月板退变
半月板退变可为老化过程，也可与骨关节病并存发展，主要表现为半月板内部的粘液样变性、软骨细胞缺乏或丧失等。半月板退变非常普遍，尤其是在中老年人群中。目前，半月板退变的临床意义尚不清楚，是否会发展为撕裂也存在很大的争论，但一般认为半月板退变不需要特别处理。在大体标本中，退变半月板通常没有明显的裂隙或撕裂。MR成像上，半月板退变主要表现为1级和2级信号异常（见后）。
四、半月板撕裂
半月板撕裂为常见疾病，可诱发膝关节疼痛和功能障碍，外伤及退变为其两大主因。
（一）、MR定性诊断
MR是目前诊断半月板撕裂的首选影像手段。在MR上，只要出现下列征象之一即可诊断半月板撕裂：①信号异常：半月板内存在确切的3级信号；②形态异常：半月板丧失了正常的领结形或三角形，或半月板各部的大小比例明显异常。
1987年Stoller等提出了一个半月板MR信号分级系统：0级，指半月板表现为均匀的低信号，代表完全正常；1级，指半月板内出现一处或多处灶性类圆形高信号，但未达到半月板表面，代表半月板退变；2级，指半月板内的水平线状高信号，未达到半月板表面，代表半月板退变；3级，指累及半月板表面的高信号，代表半月板撕裂。这个分级沿用至今，广为接受，但应用中需要注意以下问题：①只有确切的3级信号才代表半月板撕裂；②半月板表面特指上表面或下表面，也包括游离缘，但不包括关节囊面；③信号分级最好基于短TE序列（如SE或FSE T1W及PDW、GRE序列），长TE序列（如SE或FSE T2W）容易低估病情；④在无症状的儿童和青少年中，1级和2级信号非常多见，可能没有临床意义，仅代表尚未完全退化的血管或联络纤维成分。
半月板正常领结形的中断、变小、消失代表半月板撕裂，可见于矢状面（提示体部撕裂）或冠状面（提示前角或后角撕裂）；半月板正常三角形的变小、消失、尖端变钝、表面不光滑或局限性凹陷也代表撕裂，也可见于矢状面（提示前角或后角撕裂）或冠状面（提示体部撕裂）。此外，半月板各部的大小比例明显异常也代表撕裂，如后角小于前角、外侧半月板前角高度超过6mm、或双侧体部明显不等宽或不等高等。
依据上述原则，MR诊断半月板撕裂的准确性约90%，而且低场、高场及超高场扫描仪均可获得类似的诊断准确性。
（二）、MR定位诊断
半月板撕裂可累及任意区域，但最常发生于内侧半月板后角。MR成像可详细准确地提供撕裂所在的位置及范围，为治疗方案的选择提供极其有益的信息。
半月板撕裂的MR分型诊断
依据2006年ISAKOS（International Society ofArthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine）基于关节镜下的分类，半月板撕裂分为纵裂、层裂（水平裂）、放射状撕裂、垂直瓣状撕裂、水平瓣状撕裂、和混合性撕裂。桶柄状撕裂作为纵裂的特殊形式而划归于纵裂中。MR可一定程度上判断半月板撕裂的类型。
纵裂指撕裂口平行于半月板长轴、并垂直于胫骨关节面。矢状面和冠状面上，裂口均倾向垂直于胫骨平台；横断面上，裂口与半月板长轴平行，呈弧线形。
层裂指撕裂口倾向平行于胫骨关节面，将半月板分为上、下两层。矢状面和冠状面上，裂口均倾向平行于胫骨平台。在某些典型病例，裂口水平到达游离缘，形成“鱼口状”改变。
放射状撕裂指裂口垂直于半月板长轴、由游离缘向关节囊面延伸。若裂口延伸至关节囊面，半月板则被分为独立的两个部分，此时称为完全性放射状撕裂，此两个独立部分可发生分离及外周移位。矢状面和冠状面MR图像可发现半月板撕裂，但较难判断是否为放射状撕裂，而横断面可直观显示放射状撕裂的形态特征。
垂直瓣状撕裂指裂口起自游离缘，斜行弯向走行，一般累及内1/3区域，文献中也称为鹦鹉嘴样撕裂或斜裂。MR可发现半月板撕裂，但较难判断是否为垂直瓣状撕裂。
水平瓣状撕裂为一种特殊的短节段层裂，撕裂块向上或向下形成翻转的活瓣，相对更多见于内侧半月板。典型者MR可显示其形态特征。
混合性撕裂指半月板内存在不止一种类型的撕裂，MR表现为多种撕裂类型的共存。
桶柄状撕裂为纵裂的特殊形式，指在纵裂基础上，同时合并撕裂碎块向关节中央区或/和前方移位，移位碎块的两端与残半月板一般仍相连，因而形成水桶柄样外观。桶柄状撕裂主要见于青年人的严重外伤，内侧半月板更为多见。内侧半月板桶柄状撕裂的典型MR征象包括矢状面上的“空领结或小领结征”、“碎块内移征”及“双后交叉韧带征”，冠状面上的“外周残半月板征”和“碎块内移征”。外侧半月板桶柄状撕裂相对少见，撕裂碎块可向关节中央区移位，形成上述“空领结或小领结征”、“碎块内移征”和“外周残半月板征”，也容易出现前方移位，从而形成“半月板翻转征”，即外侧半月板前角的异常增高、或异常增大，或出现紧邻的两个前角，而半月板后角空虚或变小。此外，由于前交叉韧带的阻拦，外侧半月板桶柄状撕裂不容易出现“双后交叉韧带征”。
（四）病因诊断
半月板撕裂的病因主要为外伤和退变。外伤性半月板撕裂多为纵裂（包括桶柄状撕裂）和放射状撕裂，多见于相对年轻、爱好运动的人群。在急性前交叉断裂时，合并的半月板撕裂也多为外伤性撕裂。
退变性半月板撕裂多为层裂、垂直瓣状撕裂、水平瓣状撕裂、混合性撕裂、及半月板磨损破坏等，随年龄增高而发病增高，与膝关节骨关节病常密切相关。此外，退变性半月板撕裂常为双膝同时发病，但可为无临床症状。
（五）、特殊病变
半月板囊肿可分为半月板旁囊肿及半月板内囊肿，前者相对多见，表现为紧邻半月板关节囊面的囊性肿物。绝大多数情况下，半月板旁囊肿必定合并有半月板撕裂（层裂或含有层裂的混合裂），而且囊肿与半月板裂口直接相通。半月板旁囊肿可大可小、边界清晰，单房或多房、内部多为单纯囊性液体，但也可有出血或粘液变，导致MR信号可变。半月板内囊肿少见，代表半月板内的撕裂或变性后囊变，MR表现为半月板内的囊肿，边界清晰，半月板表面完整。
半月板根部撕裂主要发生于内侧或外侧半月板的后根部，前根部撕裂罕见。后根部撕裂可单独发生，也可由后角撕裂扩展累及。后根部撕裂的MR直接表现为根部形态失常，代之以异常高信号影，冠状面观察最好。内侧半月板后根部撕裂常见于中老年人，退变为主要原因，常合并明显的内侧半月板脱位（见后），并经常继发内侧股胫间隙的骨关节病。外侧半月板后根部撕裂常见于年轻人，外伤为主要原因，常同时合并于前交叉韧带断裂，但外侧半月板脱位的发生率更低。
半月板脱位为半月板向外周的移位。在显示内侧副韧带全长的MR冠状面上，若内侧半月板外缘与胫骨平台软骨边缘间的水平距离≥3mm，则定为内侧半月板脱位；在显示外侧半月板体部的MR冠状面上，任意一层显示外侧半月板外缘与胫骨平台软骨边缘间的水平距离≥1mm，则定为外侧半月板脱位。发现半月板脱位后，应着重寻找原因，包括各种类型的半月板撕裂（如放射状撕裂、后根部撕裂、混合型撕裂等），重度骨关节病，显著半月板退变等。
MR诊断的假阳性和假阴性
众多因素可导致MR诊断半月板撕裂出现假阳性。首先，半月板毗邻结构可能诱发。横韧带、板股韧带、及腘肌腱在MR上均表现为低信号，信号与半月板类似，易被无经验者误诊为半月板撕裂，识别这些结构的特定位置和形态是避免误诊的关键。半月板隐窝位于半月板与股骨缘或胫骨缘之间，直径多不超过5mm，易被误诊为半月板旁囊肿。外侧半月板前角内的多发点状高信号也较常见，实为与前交叉韧带的交叉纤维导致，应避免诊断为撕裂。其次，半月板内显著粘液变性、半月板小骨、半月板内钙质沉积、及半月板“真空现象”也容易误诊为撕裂。再次，MR成像伪影也可成为误诊的原因，包括边缘区的部分容积效应、魔角现象、截断伪影等。
MR也可出现假阴性，主要见于较小的半月板撕裂、半月板游离缘撕裂、内侧半月板后角边缘部的纵裂、以及半月板关节囊分离等。