立规惠民保，银保监会圈定九大监管重点

—摘  要—

《通知》明确了监管重点查处内容：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传；合同期间内单方中途退出；泄露或违法使用消费者信息等

文｜雷赛兰

编辑｜袁满

近年来，低保费、低投保门槛、高保额的“惠民保”备受市民追捧，正在全国各大城市全面开花，成为普惠型商业健康保险的又一爆款产品。

但与此同时，各种问题渐渐浮现，诸如保障方案数据基础不足、缺乏风险测算等问题引发监管部门的注意。为保护保险消费者合法权益，满足人民群众多样化个性化医疗保障需求，6月2日，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（下称《通知》）。

城市定制型商业医疗保险（下称“定制医疗保险”），在业内俗称为“惠民保”，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。

《通知》共九条内容，明确了监管重点查处内容。保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传；合同期间内单方中途退出；泄露或违法使用消费者信息等均涵盖在内。

填补漏洞，定制型医疗保险规范出炉

近年来，由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险快速增长。

“2020年开始，惠民保在全国大发力，目前已有上百个城市开展惠民保业务，但经营超过一年的城市其实比较少，主要是深圳和广东的一些地方。”中国精算师协会创始会员徐昱琛向《财经》记者介绍称。

公开数据显示，截至2020年底，共有23省82个地区的179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

徐昱琛指出，总体来说，惠民保是一个不错的产品，主要具备三个特征：一是保费低廉，一般都是几十块钱，最高不超过200元；二是不限年龄，上至100岁，像上海的沪惠保最高是108岁；三是没有健康要求，大部分城市未设健康要求，哪怕癌症病人也能够购买。

“目前大多数项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中。”在答记者问中，银保监会有关负责人指出，“但定制型医疗保险目前存在一些问题。”

具体来看，一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。二是定制型医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。

银保监会有关负责人表示，“目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。为规范相关经营行为，提升服务质量，银保监会拟制定和出台相关的管理规范和监管措施。”

此外，银保监会有关负责人表示，《通知》制定的总体思路是鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，对定制型医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，保护好保险消费者合法权益，满足人民群众多样化个性化医疗保障需求。

值得一提的是，价格低廉的惠民保在保障层面存在一定局限性。徐昱琛表示，“对于消费者来说，尤其是带病人群和年纪大的人，这是款不错的产品。但对于普通消费者来说，这是初级的保险产品，存在保障不全面的问题。所以，在购买惠民保之后，消费者还是需要再购买其他的健康险，包括百万医疗险和重疾险等。”

强化监管，圈定九大监管重点

据悉，《通知》共三项九条内容，主要包括强化依法合规，压实主体责任，明确监管要求，加强行业自律等内容。

尤为值得关注的是，此次《通知》强调，银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，维护市场秩序，保护消费者合法权益。

如何加强监管？《通知》圈定了多项监管重点，包括保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争或承保价格低于成本；违规支付手续费、经纪费或其他费用；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；冒用政府名义进行虚假宣传；合同期间内单方中途退出；泄露或违法使用消费者信息；其他违法违规行为等。

对于经营主体，银保监会要求，保险公司总公司应对开展定制型医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制。在确定参与项目7个工作日前，保险公司应将保障方案报银保监会派出机构，并于每年3月31日前向银保监会派出机构报送上一年度项目运行情况报告。

此外，银保监会要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案，如鼓励保险公司应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力，如严格按照相关要求开展产品回溯工作，健全完善各项内部管理制度。鼓励行业协会发挥自律组织作用，积极参与属地保障方案拟定，探索建立定制型医疗保险服务规范，搭建行业交流平台。

(作者为《财经》记者)

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