一文详解：足底跖筋膜炎的诊治策略
一
引言
足底筋膜炎是成人足痛和足跟痛的最常见病因之一，占全部跟痛症患者的80%，是以跟骨结节内下侧疼痛和压痛为主要特征。 由于长时间站立或行走引起的足底跖腱膜生物力学过度使用引起, 是跖筋膜的慢性退行性改变而不仅仅是一种炎症。在运动和非运动人群中均普遍存在。
二
解剖学
跖筋膜是维持足纵弓的纤维结构，内有纵向纤维紧密附着于皮肤，呈弓弦状，位于足底部皮下，起自跟骨内侧结节，在足前方变宽，并分为五束，被横向的纤维与各趾串连在一起，止于跖骨头，延伸至远节趾骨。足底筋膜是致密坚韧很厚的筋膜，厚度2-4ｍｍ，包括内侧带、中央带和外侧带三部分。
①中央带起自跟骨结节内侧突跖面，至于足前方变宽，并向前分为五支与足趾的屈肌纤维鞘，然后与跖趾关节的侧面融合，其深面为趾短屈肌，止于趾骨，为足底筋膜最厚，最强韧，受力也最大的部分。
②内侧带覆盖拇展肌，较薄弱。
③外侧带覆盖小趾展肌，较薄弱。
足底筋膜的这三部分之间分别形成足底内外侧沟，足底内外侧动、静脉及神经皮支穿插通路，内侧沟较深，外侧沟较浅，两者均为脂肪组织充填。
三
病因学
目前对足底筋膜炎的病因学知之甚少，其病因很可能为多因素性。发生足底筋膜炎的可能危险因素包括肥胖、长时间站立或跳跃、平足和踝关节背屈减少(表1)。虽然跟骨骨刺常常与足底筋膜炎共存，但目前尚不清楚跟骨骨刺是否是足底筋膜炎的原因以及跟骨骨刺是否可能是对炎性反应的继发反应。跑步者的发病率高，这说明至少对于此类人群而言，足底筋膜炎是由反复微小创伤造成的损伤所导致的。
四
病理学
足底筋膜炎的确切病理组织学尚不完全清楚。异常的部位通常在跟骨结节内侧突的足底筋膜起点附近。从足底筋膜炎患者手术中获取的足底筋膜标本表现为从纤维组织变性到成纤维细胞增生等一系列病理变化(伴或不伴慢性炎症表现)。目前认为继发于黏液样变性、足底筋膜内微撕裂、胶原坏死和足底腱膜血管纤维母细胞增生，而非炎症过程所致。
五
影像学辅助检查
①X线检查：诊断足底筋膜炎常规不需要X线检查，但如果症状经保守治疗一段时间后仍持续存在，则有时候需要用它来排除其他病因。例如X线平片(包括侧位片和轴位片)可能对识别跟骨应力性骨折有帮助。另外需要注意的是X线发现跟骨骨刺对于足底筋膜炎无诊断与排除价值。
②磁共振：可采用MRI对软组织进行评估(图3)。跖筋膜炎最常见的MRI表现为：跖筋膜跟骨附着处的腱旁水肿、足底筋膜信号改变、足底筋膜增厚、跟骨骨髓水肿和跟骨骨刺。其中，足底筋膜增厚是慢性足底筋膜炎的突出和常见表现。
③足部超声检查也可能有助于检出足底筋膜增厚、跟骨附着处的低回声、筋膜和周围组织之间的边界模糊以及提示水肿的回声减弱。超声检查发现跖筋膜增厚可能对本病有辅助诊断意义(图4)。
六
诊断
足底筋膜炎的诊断(图5)基于有起步时加重的足跟痛病史，加上发现局部压痛点（跟骨结节内侧部分及其沿跖筋膜向远端1-2cm有压痛）。
在大多数病例中，患者最初的主诉是足跟前内侧局部锐痛，患者常常自述在早晨或静止一段时间后的第一步时出现足跟痛加重。疼痛通常会随着活动量的逐渐增加而减轻，但到长时间负重的一天结束时会加重。MRI及超声发现跖筋膜增厚对本病的诊断有一定的指导意义。
七
鉴别诊断
一些其他疾病也可能会引发足跟疼痛和足底疼痛。包括(表2)：
八
治疗
跖筋膜炎有多种治疗方法，它的治疗是一个长期的过程，而且很多病例可能是顽固性的，治疗的目标是缓解疼痛、恢复筋膜的柔韧性和逐步恢复活动功能。对于一般的跖筋膜炎病例而言，保守疗法为首选的治疗方法。有文献报道：90％的病例保守治疗是有效的。
常用方法(图6)包括一般治疗、足弓支持和矫形器(arch suppon and orthotic device)、牵拉疗法(stretching protocols)、胶带贴扎技术（low-Dye 贴扎法）、夜用支具(tension night splinting)、药物治疗（NSAID、激素）、富血小板血浆局部注射(PRP)等。经上述这些方法治疗6月以上无明显疗效的病例可以考虑应用体外冲击波疗法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)，如果经保守治疗6个月～1年以上仍无明显疗效，则可以考虑行手术治疗。
跖筋膜炎的治疗应从保守治疗开始，包括缓解疼痛的措施、更换鞋子或改变习惯以及运动疗法。具体包括如下(图7)：
休息和冰敷可初步缓解疼痛。
可使用NSAID。
在混凝土地面的建筑内工作或居住的患者应穿上减震垫或硅胶胶底鞋，应避免跳跃或行走时导致的足跟过度撞击。
使用软质足跟垫或足跟杯、预制硅胶足跟鞋内托联合牵张运动可能有效果。
运动鞋、足弓支撑鞋、或带有硬质弓垫的鞋可能有帮助。
牵拉疗法(stretching protocols)：包括足底和腓肠-足底筋膜牵伸、脚趾弯曲、脚趾毛巾弯曲训练和单侧足跟抬高伴足趾背屈运动练习(图7-2)。
注:有国外学者提出非负重状态下的跖筋膜牵引治疗相比传统负重状态下的拉伸治疗，对于足底疼痛的缓解疗效更好。美国足踝外科协会推荐跖筋膜非负重下牵引治疗作为急性期跖筋膜炎的治疗手段之一，同时可辅以非甾体类消炎止痛药物。
胶带支撑受累足底表面(称为low-Dye贴扎技术)可能对某些患者，尤其对第1步疼痛的患者有益。使low-Dye贴扎法，可缓解短期(7－10 天)疼痛。可用于跖筋膜炎的急性期止痛治疗，暂不作为跖筋膜炎的长期治疗。
激素局部封闭治疗(图8)：如果以上无创的措施不能带来改善，且如果显著的疼痛和失能持续超过3-4周，则尝试糖皮质激素注射可能是有帮助的。沿着足底筋膜的压痛点可注射糖皮质激素和局部麻醉剂的合剂，可在3个月内有效缓解足底筋膜疼痛。然而，足底脂肪垫萎缩和足底筋膜破裂的风险随着皮质类固醇的反复注射而增加，因此，应尽可能避免重复注射，应谨慎使用。
局部注射富血小板血浆(PRP)是治疗足底筋膜炎的一种新方法(图9)。PRP通过离心全血得到的，其血小板浓度高于全血， 血小板源生长因子具有促进血管生成和纤维修复的功能，可刺激和加速自然生理组织的愈合过程，对慢性跖筋膜炎的治疗效果更好,长期疗效更明显，是一种值得推荐的治疗方法。
夜间夹板穿戴(图7-1)，主要防止足部的内旋，在睡眠期间跖趾关节背屈或不背屈时脚踝保持在中性位，使得跖筋膜的应力减小，。国外指南中将夜间夹板作为对病程超过 6 个月的足底筋膜炎患者的干预治疗手段，为充分地改善临床症状，夜间夹板的使用时间应为1-3个月。
体外冲击波治疗（ESWT）：对于保守治疗失败后顽固性足底筋膜病患者可采用局灶性体外冲击波治疗(图10)。体外震波的原理是利用低频超声波破坏跖筋膜组织,刺激细胞外修复,从而起到治疗效果。
注：对于其修复机制可以总结为①刺激血管内皮因子生长,促进新生血管生成,增加局部血供。②冲击波传导至交界,因其抗压抗张能力不同,超声波会产生不同的力,从而松解跖筋膜附着于跟骨结节止点。③超声波可选择性破坏无髓鞘外周神经组织,使神经传导受阻。在少部分跖筋膜炎的患者中,发现跖筋膜内侧束支对足底内侧皮神经的卡压存在,超声波可降低神经对痛觉的敏感,进而合作降低跖筋膜炎的疼痛。
手术治疗：
对于病程长达6-12个月的患者，同时多次多样保守治疗无效时，排除其他继发跖筋膜炎的因素(强直性脊柱炎、Reiter综合征、类风湿性关节炎等)，可以考虑予以手术治疗。
跖筋膜松解的方法主要有：
①经皮松解术(图11)
②开放小切口松解术(图12)
③内窥镜下松解术(图13)：【工具的选择：①传统的钩刀或切割刀②电烧③钬激光④等离子刀】，足底外侧神经（一分支）走行于趾短屈肌深面及相邻的跖方肌之间，部分跖筋膜炎患者合并此神经卡压引起足跟痛，此时可在松解跖筋膜的同时松解神经。内窥镜手术具有微创、术后恢复快的优点。随着内窥镜技术的发展,不少学者将其应用于跟痛症的治疗,在内窥镜下可行跖腱膜松解、跟骨骨刺切除、足底神经松解减压等并取得了满意疗效。
九
小结
跖筋膜炎的治疗需遵循无创到有创的原则，选择循序渐进有梯度的治疗方案。初始治疗先进行牵拉运动治疗，使用足跟垫及足弓支撑垫等矫形器及夜间夹板，口服NSAID以及胶带贴扎治疗6周。对于急性期的患者，如果能够接受激素治疗带来的不良反应，局部注射激素可以作为一线治疗。随着PRP技术的不断研究和发展，富含血小板血浆局部注射治疗的前景很美好，但费用贵，并且现在还缺少大量的循证医学实验证据。对于反复发作的慢性顽固性跖筋膜炎，可以考虑体外震波治疗。手术治疗需严格筛选，因为它并不能缓解所有患者的疼痛，这是治疗跖筋膜炎的最后一道防线。
参考文献：
1. Stecco C, Corradin M, Macchi V, et al. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. J Anat. 2013;223(6):665-76.
2. Ermutlu C, Aksakal M, Gümüştaş A, Özkaya G, Kovalak E, Özkan Y. Thickness of plantar fascia is not predictive of functional outcome in plantar fasciitis treatment. Acta Orthop Traumatol Turc. 2018;52(6):442-446.
3. 潘张翼,尹峰.跖筋膜炎病理力学概念及治疗：富含血小板血浆治疗的前景[J].中国组织工程研究,2014,18(42):6844-6848.
4. Tatli YZ, Kapasi S. The real risks of steroid injection for plantar fasciitis, with a review of conservative therapies. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;2(1):3-9.
5. Hansen L, Krogh TP, Ellingsen T, Bolvig L, Fredberg U. Long-Term Prognosis of Plantar Fasciitis: A 5- to 15-Year Follow-up Study of 174 Patients With Ultrasound Examination. Orthop J Sports Med. 2018;6(3):2325967118757983.
6. 张鹏,俞光荣.足底跖腱膜炎的研究现状[J].中国矫形外科杂志,2013,21(23): 2375-2378.
7. Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice. J Athl Train. 2004;39(1):77-82.
8. Dunning J, Butts R, Henry N, et al. Electrical dry needling as an adjunct to exercise, manual therapy and ultrasound for plantar fasciitis: A multi-center randomized clinical trial. PLoS One. 2018;13(10):e0205405. Published 2018 Oct 31.
9. Draghi F, Gitto S, Bortolotto C, Draghi AG, Ori Belometti G. Imaging of plantar fascia disorders: findings on plain radiography, ultrasound and magnetic resonance imaging. Insights Imaging. 2016;8(1):69-78.
10. Moustafa AM, Hassanein E, Foti C. Objective assessment of corticosteroid effect in plantar fasciitis: additional utility of ultrasound. Muscles Ligaments Tendons J. 2016;5(4):289-96.
11. S.Terry Canale,James H.Beaty(著),王岩(译).坎贝尔骨科手术学(第12版)第8卷—足踝外科.北京,人民军医出版社,2013.
12. Fox TP1, Oliver G, Wek C, Hester T.Plantar fascia calcification a sequelae of corticosteroid injection in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis[J].BMJ Case Rep. 2013 Aug 16;2013. pii: bcr2013200303. doi: 10.1136/bcr-2013-200303.
13. 郑晓飞, 蒋逸秋, 李杨等. 改良双入路法内窥镜下跖筋膜松解术的临床应用及效果[J]. 生物骨科材料与临床研究, 2018, 15(4):12-15，83.
14. Yamakado K1.Subcalcaneal bursitis with plantar fasciitis treated by arthroscopy[J].Arthrosc Tech. 2013 Apr 18;2(2):e135-9.
15. James L.Thomas,DPM1,Jeffrey C. Christensen.The Diagnosis and Treatment of Heel Pain:A Clinical Practice Guideline–Revision 2010.The Journal of Foot & Ankle Surgery 49 (2010) S1–S19.
16. 桂柯科,俞永林,姜建元.跖筋膜炎牵拉疗法的疗效研究[J].中华物理医学与康复杂志, 2006, 28 (8):557-559.
17. Schwartz EN, Su J. Plantar fasciitis: a concise review. Perm J. 2014;18(1):e105-7.
18. Ling Y, Wang S. Effects of platelet-rich plasma in the treatment of plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2018;97(37):e12110.
19. (美)考弗林,唐康来译.曼氏足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2015.