第五章　目诊 韩学杰  沈绍功

第五章　目　诊

肝开窍于目，但同时《素问·解精微论》又说目为心之窍，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”可以说目为肝之官，心之使，阴阳之所会，宗脉之所聚，营卫魂魄之所常营，神气之所生，气之清明者也。总之，目与五脏六腑、经络、筋骨、精神、气血都有密切的联系，不但在望神方面具有重要的诊断价值，而且对诊断五脏六腑病变，具有重要意义。

“五轮学说”是中医目诊的理论基础之一。该学说认为：瞳仁属肾，为水轮；黑睛属肝，为风轮；两眦血络属心，为血轮；白睛属肺，为气轮；眼睑属脾，为肉轮。

指出：眼通五脏，气贯五轮。因此，根据眼目不同部位的形色变化，可测相应脏腑的病变。

第一节　察目色

一、白睛色诊

根据《灵枢·论疾诊尺》所载：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾，黄色不可名者，病在胸中。”这里主要指的是白睛之色。这是五色诊法在望目方面的运用，而在临床中，应注意四诊合参，综合分析。

1.红色

若见白睛红赤灼热，泪多难睁，虽病位在肺，但多因外感邪气而发病。

若见白睛红色，多为风热犯肺，肺火炽盛；若见眼光如醉酒状，且两腮红赤发热，而指梢冰冷，多为将发痘疹之征象；若见目中血络红赤，眼光晦暗少神，多为热多厥少，伤寒厥逆之证；若见血络红色，时有头摇如鼓，突然口角紧闭，后背反张，多为痉病。

若见白睛淡红色，表面血络纵横，盘曲错杂，丝脉粗细疏密不等，久而不愈，多因目疾误治，迁延日久，或嗜饮烈酒，热郁血滞所致；或因眼睛劳累过度，致血络郁滞而发病。若见白睛逐渐黄赤，多为酒毒内蕴，脾经湿伤，肝胆邪火上溢肺经所致，此病定位首在于脾，后累及肝胆。若见白睛淡红，疼痛不断，时作时止，多为肝肾阴虚，不能制约相火，相火上侵气轮所致。若在白睛某处见一片鲜红血斑，界限分明，称“白睛溢血”。初起如胭脂，继而渐渐呈现紫暗，由紫转淡，最后呈暗黄色而消散，多预后良好。此证多因风热客肺、血热妄行，剧烈呛咳、呕吐以及酗酒、外伤、妇女逆经等致血不循经，络破外溢。

2.青色

若见白睛初起呈淡紫红色，略微隆起，然后诸症逐渐减退，转移至身体其他部位，反复发作，最终白睛遍体青蓝，失去光泽，表面起伏不平，多因伤寒疟疾，或梅毒、结核上攻，热邪困郁，蒸逼气轮，致膏汁游出，上走睛珠所致。

3.白色

若见白睛表面出现形似玉粒状的小泡样颗粒，一至数个，周围有很多红色血络围绕，或生于风轮边缘，并有血络自气轮牵绊，多因水湿内蕴，血脉瘀阻所致。

若见白睛隆起，不赤不紫，呈现白色，形如鱼腹之胞，多为气分表证，金火相搏所致。若见白睛胀起，色中带红，多因瘀血壅滞气轮，病涉血分，此证比气分证危急。

若见白睛表面出现红紫色颗粒，初起状如石榴子，或圆或扁，然后渐渐增大，红赤也更加严重，多因毒火从内而发，上攻气轮，出现此证提示病邪已深，预后较差。

二、全目色诊

1.红色

若见全目红色肿起，多为肝经风热；眼胞皮红溃烂，多为脾火旺盛。目内眦红赤溃烂提示肺经风热，外眦赤烂提示心经热甚；伤寒见目眦鲜红，为将发疹疡之兆；若见眼睑皮肤红如涂丹，多因脾经感受风邪，胃经热盛，共结为肿，有风热或湿热两种病因。

若见眼睑皮红如涂朱砂，但睑边赤烂，渗有黏液，或有水泡、脓泡，甚则波及腮、颞、颊等，或眼睑边缘红赤糜烂，多因风邪与湿热相搏而发。

若在眼部挫伤后，一般会见白睛色红，局部呈青紫瘀色，多泪疼痛，主要为血脉瘀滞所致。

若见眼中黑珠周围有赤色血络环绕，多因肝胆之火上炎犯肺，或为脾胃积热上冲所致。

若见黑睛上有颗粒状突起，周围血丝缠布，色红如赤豆，多因肝经积热，火郁风轮，气血失调，络脉中有瘀血而致。

2.青色

若眼睑晦暗，多为肾虚；上下眼睑水肿鲜明，多为痰饮病，色如烟煤，目下灰色，多为寒痰，眼黑颊红为热痰，眼黑面如土色而四肢痿痹，多为风痰；眼睑皮肤呈现暗青色或紫黑色，此为外因伤及血络，凝滞脉道所致。若见眼睑上下有青色眼晕，多因房劳过度或体力过重，或睡眠不足，以致精神不爽；若见下胞青色，为寒邪客胃；若见目眦青色，多为肝胆病；若见白睛色青，多为肝风侮肺；若见面黄目精色青，多为风邪入胃，胆气外泄。

3.黑色

眼黑而行走艰难且伴有呻吟，疼痛难忍，多为寒湿入骨，寒凝经脉；若见白珠色黑为虚劳，五劳虚极，腹满不能食，肌肤甲错，两目黯黑，提示瘀血阻滞；若见面白目精色黑，多为气血亏虚，血脉失养。

4.黄色

若见目睛色黄，多为湿热内盛；若见白珠色黄，多提示膀胱气化不利，小便困难；白睛色淡黄，多为脾虚泄泻，或脾有积聚；白睛色老黄，多为黄疸，多为湿热积聚所致，黄色鲜明，为热重于湿；黄色混浊如烟熏，为湿重于热；若见病人体胖目黄，多提示热在阳明；外感病见目色若赤若黄，多为病邪传里；黑珠纯是黄色，多为凶证；瞳孔如金黄色，多为不治之证。

若见黑睛内有黄色脓液，并逐渐向上蔓延，甚至掩及瞳孔，多因肾脏风冷，胃中受热所致，临床上常分脾胃实热与脾胃虚寒两种证类，前者白睛混赤或紫红，后者仅黑睛周围有淡淡赤环，脓液亦呈淡黄色。

5.白色

目眦淡白，多为血亏之证；若见面红而目睛白色，多为忧思过度，心气郁积于内而化火；若见面黑而目睛色白，多为肾气内伤。

第二节　望形态

1.眼窠肿起

凡眼下微微肿起，多属水肿病初起；如果眼窠下微肿，如卧蚕状，或面目肿大有热感者，多是风寒袭肺或风热犯肺所致。眼睑浮肿，也有可能是脾虚不能健运所致。上眼睑肿，肿势急而皮色红，多为脾经有热；肿势较缓而宽软松弛，多为脾气虚。老年人肾气衰，也可见下睑虚肿。如果眼下有卧蚕状突起，面目色泽鲜明，脉伏并伴有消渴，多为水肿实证，眼胞肿胀且十指微肿者，多为久咳之病。若眼胞肿痛者，多属于邪气实而正气衰。

若胞睑内出现核状硬结，容易导致上睑肿起，初起如米粒，日久逐渐长大，多由胃肠蕴热，与湿痰互结，阻塞经络导致。

如果眼胞肿胀饱满如桃状，一般为外感实邪，多因脾肺积热，风热燥火上攻，血分热盛，上冲胞睑所致。如果眼胞虚肿胀如球状物下坠，多因气虚失和，难以化湿或脾虚兼有湿火，泛涌于上，导致水停胞睑。

2.眼球突出

眼球突起伴有气喘者，多是肺胀；黑睛肿胀突起者，多因肝气郁滞。颈部肿胀且眼球突出者，多见于甲亢，但如果单眼突出者，多属恶候。

眼球高涨突起，疼痛难忍，多是风热火毒，上冲于目所致。

眼球突出眼眶之外，不能转动，多是三焦阳邪亢盛，积热上冲，脑中风热，壅注于目所致。

眼胞肿胀与眼珠肿胀的病机不同：眼胞肿胀多属于湿盛，而眼珠肿胀多属于火热亢盛。

3.眼窝内陷

目睛下陷眼窝内，多为五脏精气已衰，病属难治；若仅仅微陷，尚属一般的正气亏虚证，常见于大汗、大吐、大泻等津液亡失证，如果脏腑精气未脱，病属可救；如果内陷已深，视不见人，脉见真脏脉，多是阴阳离决的死证。

有些病人目睛浑浊，眼珠内陷，导致这种情况也有多种原因。有的因为房事过度，恣纵情色而使肾水衰竭；有的因为嗜食辛辣干燥之物而使体内津液大伤；有的因为风痰湿热在体内日久化热，上蒸于目而致目睛浑浊；有的因为出血太多，膏液不能够滋润涵养双目；有的因哭泣过多津液耗伤太过而致；大都是因为元气虚弱而致膏液不足。

4.胞睑病形

麦粒肿初起核如麦粒，红肿不明显。若眼红严重，疮毒肿势蔓延，常在溃破排脓后痊愈。以上二证皆由风热相搏，客于胞睑，或因脾胃蕴积热毒，上攻于目，以致营卫失调，气血凝滞，热毒壅阻于胞睑皮肤经络之间而发病。

眼睑内皮发现颗粒状肿物，鲜红而坚硬，状如花椒，现代称之为沙眼。在眼睑内也可见色黄而柔软的颗粒状肿物。以上二者病因基本相同，都是因为脾胃积热或湿热，另加风毒外袭，导致胞睑脉络壅滞，而生出细小颗粒，色红者偏于脾经风热，色黄者偏于脾经湿热。

睑内有胬肉高耸，并不断长大，甚至盖过全目，影响视力，有的是风热壅盛，多因脾胃积热，肝风上冲所致；有的是阴虚火炎，多因劳损体亏，肾阴不足，水不济火，虚火上扰，气血瘀滞所致。

眼皮向外翻转贴在外睑之上，多见于眼睛赤涩肿烂，泪水淋漓不断的患者，多因胃经积热，肝风内盛，导致风痰湿热上攻眼睑所致；若见于小儿，则多因为小儿麻疹，眼睑溃烂失治，或胞睑红肿如涂丹，且向外翻转，引动风邪，筋脉拘急，瘀阻血脉而成。若突发口眼㖞斜，同时眼睑外翻，属于中风中经络之证。

睫毛内倒，向内刺入睛珠，导致眼睛羞明流泪难睁，多因目紧皮缩所致，或因风热内积，脾热肝风合邪上壅眼目所致；或因脾肺气虚而兼风邪，气血精微不能输布于胞睑，以致皮毛筋脉失养，皮宽弦紧，内急外弛，而成本病。

上下眼睑黏闭，必须在濡润后才可睁开，多因脾、肺湿热所致；若眼睑内生疮，分泌物多且眼睛痒痛，多因脾胃风湿热盛，湿热上注所致。

5.两眦病形

若见两目有红色血络发于目眦部，像分叉的树枝，血丝贯布气轮，甚至延及风轮，多因恣食膏粱厚味，致使三焦热毒壅盛，心火上亢而发病；或因焦虑或用脑过度，操劳熬夜，房事不节，劳伤心肾，以致精血亏耗，目失濡养，虚火上扰而发病。

红色血络从目眦部初起，赤红如缕，逐渐在缕根生出大片红肉，色白或微黄，如脂状或如膏膜，渐渐伸展，横贯气轮，最终侵入风轮，为“胬肉攀睛”。多由心肺二经风热壅盛，经络瘀滞；或是脾胃湿热蕴蒸，血滞于目内眦；或暗耗肾阴，水火不济，导致心火上炎而发病。内眦角时时溢出脓液或黏浊泪水，多因心经感受热邪，蕴积日久，上攻于目内眦；或因风热外侵，内火妄动，内外合邪所致；或因气血两虚，正不胜邪，导致泪窍脓汁不断外溢而发病。

6.眼生翳膜

翳生于黑睛，膜生于白睛，都属于外障眼病。外障多为实证，或因外感风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪毒，或因饮食不节、情志失常、房劳过度等内伤因素，或因跌打、撞击等外伤所致。

若见眼眶周围出现红色血络，起初从气轮下垂至风轮，血络稀疏细小，然后血络增多，变厚成膜，多因肝肺风热壅盛，心火内炽，瘀血凝滞所致。

若见白睛渐生黄膜并下垂，黄膜遮满瞳神，甚至满目皆黄，多因脾胃热结，气血凝滞所致。

若见黑睛出现细小的星点，初起呈现青白、灰白、微黄色，浮嫩而微微隆起，然后溃破下陷；也有连缀四散，在风轮周围多发，且中间溃陷；也有向一团聚集，融成一块，溃入黑睛深层的情况。这些多因肝火上炎，兼夹风邪，风热上攻于目所致；或因肾阴亏损，心火上炎所致。若见脾胃虚弱，气血双亏，无以上荣，容易导致星翳内陷，经久不愈。

7.瞳孔异形

若见瞳神散大、缩小或变形、变色，或外观正常却出现视力障碍，为内障眼病，多因脏腑内损，真元耗伤，精气不能上荣所致，多属虚证；也有因热毒火盛，痰湿壅滞，或经脉闭阻，瘀血内停，或肝风上冲于目，或外伤破损等引起，所以临床上实证也较为多见。

若见老年人晶状体发生混浊，且视物模糊，为“白内障”，多因肝肾阴亏或脾胃虚弱，以致精气不能上荣，或因肝经风热上攻于目所致。

若见瞳神歪斜，大如杏仁桃核，呈现三角半月形态，多因肝肾灼烁，水槁火炎，耗损瞳神所致。

第三节　观神态

一、观目神色

望神主要辨有神和失神。

目睛明润灵动为有神，提示正气尚充，脏腑功能未衰，无病或病轻。

目睛呆滞不活为失神，提示正气不足，脏腑功能衰败，病重或病危。

二、观目神态

1.观目开阖

《望诊遵经·眼目形容提纲》中提及：“瞋目者，阳证也；瞑目者，阴证也。”若见目开阖有度，喜见人，多属阳；若见闭目，不欲见人，多属阴。眼睛睁开难以闭合，为阳气盛，眼睛闭合难以睁开，为阴气衰。

眼睛难以闭合，或者闭眼也无法入眠，多因卫气留于阳分，不得入于阴分；眼睛难以睁开，或很难看到东西，多因卫气留于阴分，不得行于阳分。若眼睛容易闭合，伴有视物困难，且身体沉重骨骼疼痛伴耳聋者，多属热病，病位在骨。若视物时经常出现模糊或黑色，多为血衄。

容易昏睡且睡觉时睁眼的人，多为阴阳两虚，因脾虚清阳之气不升，胞睑失养，导致启闭失司，常见于小儿脾胃虚极，也可见于重病神昏。

眼睛畏光难以睁开，伴有眼内发涩，此病多有风寒束表、气虚风热、气阴两虚之不同。产后闭目难睁，多为阴血受伤；若见产后目反上瞪，多为阴气上逆。

中风病人若见闭目且鼻鼾声重，为不治之证；眼睛紧闭且口渴严重，脉应紧实而数，若反见脉沉濡而微，多为死证；眼睛紧闭不愿见人，为阴证，脉应弦急而长，若见脉反浮涩而短，为死证；目正圆，且肢体痉挛不利，为痉病之死证，若见眼睑时时眨动，不能自主开阖，多为肝经风热，肝气乘脾所致。

2.观目胞睑

若见常人忽然胞睑下垂，目光下视，多因气衰神去，为寿命不久的征兆。若胞睑下垂，轻者半掩瞳神，重者垂闭难睁。若双睑下垂，多为先天不足，脾肾双亏。若单睑下垂，或双睑下垂程度不一，多为后天脾虚气弱，中气下陷，提睑无力所致；也有因风邪入络，扰乱气血，气血不和，筋脉受损所致；还有外伤后，致气滞血瘀，筋脉断损，眼睑纵弛而难以收阖。若上眼睑下垂不能向上舒展，多因患有风湿，若不及时治疗，将有半身不遂之患。

若见胞睑跳动，多因风热外袭，客于肌表，入侵经络，以致筋急而振搐；或因肝血不足，血虚生风，不能濡养肝脾经络，致虚风频动，筋脉拘急而不能自止；若见胞睑频频跳动，多因脾胃气虚，不能制约胞睑开合所致。

3.观目睛珠

目光上视，伴有身热，或目光直视，视物不清，或瞳孔突然变大，黑色如常，一般都为痫证的临床表现。若见目光下视，多是宗气亏虚；若见两目直视，或直视摇头，多为心气将绝。目光直视且狂言乱语，大小便失禁，多为肾气将绝。若见目睛固定不转，多为神气将亡，若见目睛微定，多为痰热内闭；若见横目斜视，多因肝风内动，或风热搏击睛珠，致目睛斜翻转侧。也有小儿因先天遗传或受惊后，导致视物偏斜。若见睛珠不正，不能随意愿而转，多为风热攻脑，筋络牵急，致使睛珠偏转，不能随意运转。在一般急性热病中，双目上吊或斜视，多为动风先兆。若动风发痉，迁延日久将成为危象。

4.目多眵泪

若因情绪波动，悲恸过度而流泪，虽然会导致五脏受损，却仍属生理现象。

若见迎风后冷泪频繁涌出，多因风中于目，且肝经虚寒，肝气虚而不能统摄津液所致；若见平时冷泪常流，多为肝肾两亏，阴损及阳，不能统摄津液，致冷泪频流且遇寒后更甚。

热泪如汤，多属热证。若见迎风热泪，多因肝经蕴热，复感风邪所致；时不时流热泪，因肝肾阴虚，水不制火，虚火上炎所致。

目胀痛泪下，为肝经郁热；目昏流泪，为肝肾两虚；失明而泪出不止，为肝气将绝；咳喘泪出，为膈上痰满。目赤热痛，流泪则轻，成脓则重。若泪眵多而不结，属肺经虚热，或脾经湿热；泪眵多而硬结，属肺经实热。