叶天士运用吴茱萸、川楝子对药经验

　　吴茱萸与川楝子配伍应用十分广泛，《得配本草》有“（川楝子）得吴萸，疗气痛囊肿”，“治寒疝以及偏坠小肠疝痛之症”的导气汤（《医方简义》）亦有二药配伍。二药配伍，辛开苦降，寒温并用，有行气降逆，开郁散结的功效，可用于肝郁气逆的疝气、头痛、腹痛、胁痛等病。此对药亦为叶天士临证常用，兹举例介绍如下。

　　对药介绍

　　吴茱萸为芸香科植物吴茱萸、石虎或疏毛吴茱萸的干燥近成熟果实。其味辛、苦，性热，有小毒。归肝、脾、胃、肾经，具有散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻的功效，临床用于厥阴头痛、寒疝腹痛、寒湿脚气、月经腹痛、脘腹胀痛、呕吐吞酸、五更泄泻等病证。《神农本草经》言：“（吴茱萸）主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理”。辛则行散，热则消寒，故能温中、暖肝、助阳、解表、通经、散结、走络，用于阳虚、寒伤内外诸症。苦主降，肝逆则见厥、眩、吐酸，脾胃逆则呕恶、呃逆，肾逆则喘、奔豚、不得卧，肝、脾、肾、胃四者逆气上冲，皆可平之。《药典》吴茱萸规定用量为2~5g。《临证指南医案》载吴茱萸以五分、七分、八分、一钱为多，入丸剂用一两。《未刻本叶氏医案》则以三钱、五钱为多。

　　叶天士喜用淡吴茱萸，《临证指南医案》有“滚水泡洗十次”记载，目的是减轻其辛苦燥烈的作用，《脾胃论》有“汤洗去苦烈味”的论述。吴茱萸大剂量应用可导致中枢兴奋，故曰其有毒，一般用量应以15克以下为宜。

　　川楝子为棟科植物川棟的干燥成熟果实，又名金铃子。其味苦，性寒，有小毒。归肝、小肠、膀胱经。疏肝泄热，行气止痛，杀虫。用于肝郁化火，胸胁、脘腹胀痛，疝气疼痛，虫积腹痛。《本草求真》言：“惟计古方茴香、川楝，历为治疝千古俎豆”，故川楝子为治疝专药。叶天士将川楝子入汤剂常用一钱。《药典》规定用量为5~10g。《得配本草》对吴茱萸的炮制论述最详，言：“清热，生用；治疝，煨用；气痛，酒蒸用”。川楝子的毒性成分主要在于川楝素、苦楝萜酮内酯等，临床多因将其误用为苦楝子导致中毒。与吴茱萸一样，川楝子临床也应以小剂量、短期服用为宜。

　　叶氏治验

　　吴茱萸与川楝子对药散见于叶氏医案中，《临证指南医案》共有26案，《未刻本叶氏医案》共有6案，《叶天士晚年方案真本》共有4案，被广泛用于腹痛、痞、便闭、木乘土、痢、痉厥、疝、胁痛、呕吐、瘕、肝火等病。《叶天士晚年方案真本》言：“医用吴萸、川楝，苦辛温佐苦寒降泄不安。”

　　少腹瘕聚，痛甚带下。

　　泡淡吴萸三钱、紫石英二两、黑豆皮一两、桂心三钱、乌贼鱼骨一两、小茴香五钱、胡芦巴七钱、茯苓一两、粗当归片一两、巴戟天一两、川楝子五钱、白薇一两、明润琥珀三钱。（《未刻本叶氏医案》）

　　《诸病源候论》言：“瘕病者，由寒温不适，饮食不消，与藏气相搏，积在腹内，结块瘕痛，随气移动是也。言其虚假不牢，故谓之为瘕也。”妇人瘕聚，病位在少腹，少腹足厥阴肝经所过之处，《证治准绳》载：“少腹痛厥阴也。”以方测证，此证当为阳虚肝寒，兼有湿证，法当温肝散寒，行气止痛，故以吴茱萸、紫石英、桂心、葫芦巴、巴戟天温肝散寒，川楝子、吴茱萸、琥珀行气止痛，黑豆皮、当归养血柔肝，茯苓、白薇燥湿渗湿以治带下，乌贼骨为消癥瘕积聚之专药。全方以温通为主，兼化湿，疗瘕聚而理带下。

　　王，五五，哕逆举发，汤食皆吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由。据云左胁内结瘕聚，肝木侮胃，明系情怀忧劳，以致气郁结聚。久病至颇能安谷，非纯补可知。泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑。药取苦味之降，辛气宣通矣。

　　川楝子皮、半夏、川连、姜汁、左牡蛎、淡吴萸。（《临证指南医案》）

　　《外台秘要》曰：“病源呕哕之病者，由脾胃有邪，谷气不消所为也。”呕哕病位在胃，病机为肝木侮胃，虽有胃虚，然“非纯补可知”。叶天士立法泄木安土，木分肝胆，土有脾胃，泄厥阴肝木，和阳明胃腑。“药取苦味之降，辛气宣通矣”，苦能降胃泄肝，合腑之性，制肝之用；辛能宣通，解肝之郁，畅胃之气。方中川楝子、吴茱萸辛开苦降，为调肝之对药；半夏、黄连、姜汁取法张仲景生姜泻心汤之意，清代医家邵新甫曾总结叶天士治法，言：“呕逆不纳者，宗半夏泻心法”，泻心法为调胃之法。方中牡蛎一味咸以软坚，有消瘕降逆之用。

　　沈女，腹痛少减，呕逆已止。上焦热，下焦冷，肝阳尚未和平。拟进当归龙荟法。

　　当归、龙胆草、川楝子、芦荟、川连、吴萸、大茴。（《临证指南医案》）

　　《临证指南医案》中运用当归龙荟丸的医案有十余则，医案言当归龙荟法，可知此为叶天士师此方治法特点，而不固守其方药组成，这是叶氏运用古人成方的特点。叶天士立方仅取当归龙荟丸中当归、龙胆草、芦荟、川连四味，降逆平肝。考虑此患者有上热下寒之证，兼肝阳未平之因，故加用吴茱萸、川楝子、大茴。大茴香又称八角茴香，味辛、性温，归肝、肾、脾、胃四经，具有温阳散寒、理气止痛功效，《临证指南医案》共见13次。吴茱萸、大茴香配伍温阳散寒，暖肾温肝，并能开郁散结，温下焦，二药配合川楝、当归理气活血止痛。

　　施，四八，立冬前一日寒战后热，属厥阴，食蟹咸寒沉坠，浮肿囊大，溲溺甚少，至晚肿胀愈加，显然阳微浊聚。治从气分，开泄冷湿。粗桂枝、吴萸、川楝子、茯苓、生牡蛎、泽泻，磨青皮汁十匙。（《临证指南医案》）

　　疝，《说文》谓：“腹痛也”，《医碥》载：“睾丸连小腹急痛，曰疝……张子和谓此为肝经之病”。此案为疝，兼有寒热见证，病属厥阴无疑，然其病甚有时，“至晚肿胀愈加”。叶天士十分重视发病、病重时间，入夜为阴主时，阳虚，故病情加重。病机属阳虚寒湿，辨卫气营血属气分，立法开泄冷湿。苓桂剂是后世总结张仲景方剂中很重要的一类，茯苓、桂枝配伍能够治疗水液代谢障碍。牡蛎泽泻散亦为仲景方，此方主治“大病瘥后，腰以下有水气者”。叶天士言：“苓桂术甘汤劫饮，牡蛎泽泻散止遗逐水”，二者合用温阳化饮治湿。吴茱萸、川楝子对药为疝病专药组合，辛开苦降，消疝于无形，配青皮汁增加行气作用。

　　吴茱萸、川楝子皆有小毒，临床当慎用，重视炮制，保证药物质量，随证用量要在规定范围内，如此方可减毒增效。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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