中医儿科学——肺炎喘嗽

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1、肺炎喘嗽痰热闭肺证的临床表现为

A、恶寒发热，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀

B、发热恶风，咳嗽气急，痰黄而黏，口渴咽红

C、发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣

D、低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少苔

E、面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏

2、治疗小儿肺炎喘嗽毒热闭肺证的首选方剂是

A、银翘散

B、清金化痰丸

C、麻杏石甘汤

D、黄连解毒汤合麻杏石甘汤

E、五虎汤合葶苈大枣泻肺汤

3、肺炎喘嗽肺脾气虚证的临床表现为

A、发热恶风，咳嗽气急，痰黄而黏，口渴咽红

B、面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏

C、发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣

D、低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少苔

E、恶寒发热，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀

4、小儿肺炎喘嗽的病机关键为

A、风寒闭肺

B、风热闭肺

C、毒热闭肺

D、肺气闭郁

E、肺脾气虚

5、小儿肺炎喘嗽的主要治疗原则是

A、辛温宣肺，化痰止咳

B、辛凉宣肺，清热化痰

C、开肺化痰，止咳平喘

D、清热涤痰，肃肺定喘

E、清热解毒，泻肺开闭

答案与解析

1、【正确答案】 C

答案解析：小儿肺炎喘嗽痰热闭肺证。证候：发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，咯痰黄稠或喉间痰鸣，口唇紫绀，咽红肿，面色红赤，口渴欲饮，大便干结，小便短黄，舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫滞，显于气关。治法：清热涤痰，开肺定喘。代表方剂：麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤。

2、【正确答案】 D

答案解析：小儿肺炎喘嗽毒热闭肺证。证候：壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘憋，呼吸闲难，鼻翼扇动，胸高胁满，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏谵语，口渴引饮，便秘，小便黄少，舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。治法：清热解毒，泻肺开闭。代表方剂：黄连解毒汤合麻杏石甘汤。

3、【正确答案】 B

答案解析：小儿肺炎喘嗽肺脾气虚证。证候：久咳、咳痰无力，痰稀白易咯，多汗，易感冒，纳呆便溏，面白少华，神疲乏力，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉细无力，指纹淡。治法：补肺益气，健脾化痰。代表方剂：人参五味子汤。

4、【正确答案】 D

答案解析：本病的发病原因，外因为感受风邪，或由其他疾病传变而来。内因为小儿肺脏娇嫩，卫外不固。病变部位主要在肺，病机关键为肺气郁闭，痰热是其病理产物。

5、【正确答案】 C

答案解析：小儿肺炎喘嗽治疗原则：肺炎喘嗽治疗，以开肺化痰、止咳平喘为基本原则。

肺炎喘嗽

考点一 发病特点

肺炎喘嗽是小儿时期常见的一种肺系疾病,临床以发热、咳嗽、痰壅、气喘,肺部闻及中细湿啰音,X片见炎性阴影为主要表现,重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。

本病一年四季均可发生,但多见于冬春季节。好发于婴幼儿,年龄越小,发病率越高。本病若治疗及时得当,一般预后良好。病情较重者,容易合并心阳虚衰及邪陷心肝等严重变证。

考点二 病因病机

本病外因责之于感受风邪,或由其他疾病传变而来;内因责之于小儿形气未充,肺脏娇嫩,卫外不固。病位在肺,病机为肺气闭郁。痰热是其病理产物。

小儿外感风邪,由口鼻或皮毛而入,侵犯肺卫,肺失宣降,清肃之令不行,致肺被邪束,闭郁不宣,化热烁津,炼液成痰,阻于气道,肃降无权,从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热等肺气闭郁的证候,发为肺炎喘嗽。若邪气壅盛或正气虚弱,病情进一步发展,可由肺涉及其他脏腑。若正不胜邪,气滞血瘀加重,可致心失所养,心气不足,甚而心阳虚衰,并使肝脏藏血失调,临床出现呼吸不利,或喘促息微,颜面唇甲发绀,胁下痞块增大,肢端逆冷,皮肤花纹等心阳虚衰的变证。

考点三 诊断与鉴别诊断

1.诊断要点

(1)临床表现

①起病较急,有发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症,或有轻度发绀。于肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音,常伴干性啰音,如病灶融合,可闻及管状呼吸音。

②新生儿患肺炎时,常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主,而无上述典型表现。

(2)实验室检查

①X线检査:见肺纹理增多、紊乱,肺部透亮度降低或增强,可见小片状、斑片状阴影,也可岀现不均匀的大片状阴影。

②血象检查:细菌引起的肺炎,白细胞总数较高,中性粒细胞增多;若由病毒引起,白细胞总数正常或降低,有时可见异型淋巴细胞。

③病原学检查:细菌培养、病毒分离和鉴别,可获得相应的病原学诊断,病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

2.鉴别诊断

儿童哮喘呈反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长,支气管舒张剂有显著疗效。

考点四 辨证论治

1.辨证要点

本病辨证,重在辨常证和变证。常证重在辨表里、寒热、虚实及痰重热重。

(1)初期辨风寒风热

凡恶寒发热,无汗,咳嗽气急,痰多清稀,舌质不红,苔白,为风寒袭肺;若发热恶风,咳嗽气急,痰多黏稠或色黄,舌红,苔薄白或黄,为风热犯肺。

(2)极期辨痰重热重

痰重则咳嗽剧烈,气促鼻扇,痰多喉鸣,甚则痰声辘辘,胸高抬肩撷肚,舌红苔白滑而腻,脉滑。热重则高热不退,面赤唇红,便秘尿赤,舌红苔黄糙,脉洪大。若高热持续,气急喘憋、烦躁口渴者,可为毒热闭肺。

(3)后期辨气虚阴伤

病程较长者以虚证居多。低热盗汗,干咳无痰,舌红少津,舌苔花剥、苔少或无苔,为阴虚肺热;若面白少华,动则汗出,咳嗽无力,舌质淡,舌苔薄白,为肺脾气虚。

(4)重症辨常证变证

如见呼吸困难,张口抬肩,鼻翼扇动,为本病中的重症。若正气不足,邪毒闭肺后,阳气虚衰,可见喘促肢厥,脉细弱而数,为心阳虚衰之变证;若邪毒炽盛,内陷心肝,蒙蔽清窍,引动肝风,可见神昏抽搐,为邪陷厥阴之变证。

2.治疗原则

肺炎喘嗽治疗,以开肺化痰、止咳平喘为基本原则。若痰多壅盛者,首先降气涤痰;喘憋严重者,治以平喘利气;气滞血瘀者,佐以活血化瘀;肺与大肠相表里,壮热炽盛时可用通腑泄热;病久肺脾气虚者,宜健脾补肺以扶正为主;若阴虚肺燥,宜养阴润肺,化痰止咳。若出现变证,心阳虚衰者,温补心阳;邪陷厥阴者,开窍息风,并配合中西医结合救治。

3.分型论治

(1)常证

①风寒郁肺证

证候:恶寒发热,头身痛,无汗,鼻塞流清涕,呛咳频作,呼吸气急,痰稀色白,咽不红,口不渴,面色淡白,纳呆,舌淡红,苔薄白,脉浮紧,指纹浮红。

治法:辛温宣肺,化痰止咳。

方药:华盖散。

②风热郁肺证

证候:发热恶风,头痛,有汗,鼻塞流浊涕,咳嗽气急,痰多,痰稠黏或黄,口渴咽红,喉核红肿,纳呆,舌下红苔薄白或黄,脉浮数,指纹浮紫。

治法:辛凉宣肺,化痰止咳。

方药:麻杏石甘汤。

③痰热闭肺证

证候:发热烦躁,咳嗽喘促,呼吸困难,气急鼻扇,喉间痰鸣,口唇紫绀,面赤口渴,胸闷胀满,泛吐痰涎,舌红苔黄,脉滑数,指纹紫滞,显于气关。

治法:清热涤痰,开肺定喘。

方药:麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤。

④毒热闭肺证

证候:壮热不退,咳嗽剧烈,痰黄稠难咯或痰中带血,气急喘憋,呼吸困难,鼻翼扇动,胸高胁满,张口抬肩,鼻孔干燥,面色红赤,口唇紫绀,涕泪俱无,烦躁不宁或嗜睡,甚至神昏谵语,口渴引饮,便秘,小便黄少,舌红少津,苔黄腻或黄燥,脉洪数,指纹紫滞。

治法:清热解毒,泻肺开闭。

方药:黄连解毒汤合麻杏石甘汤。

⑤阴虚肺热证

证候:病程较长,低热盗汗,手足心热,干咳无痰,面色潮红,口干便结,舌红乏津,苔少或花剥,脉细数,指纹淡紫。

治法:养阴清肺,润肺止咳。

方药:沙参麦冬汤。

⑥肺脾气虚证

证候:久咳、咳痰无力,痰稀白易咯,多汗,易感冒,纳呆便溏,面白少华,神疲乏力,舌质淡红,舌体胖嫩,苔薄白,脉细无力,指纹淡。

治法:补肺益气,健脾化痰。

方药:人参五味子汤。

(2)变证

①心阳虚衰证

证候:面色苍白,唇指紫绀,呼吸浅促、困难,四肢不温,多汗,胁下痞块,心悸动数,虚烦不安,神萎淡漠,小便减少,舌质淡紫,脉细弱疾数,指纹紫滞,可达命关。

治法:温补心阳,救逆固脱。

方药:参附龙牡救逆汤。

②邪陷厥阴证

证候:壮热不退,口唇紫绀,气促,喉间痰鸣,烦躁不安,神昏谵语,双目上视,四肢抽搐,舌红,苔黄,脉细数,指纹青紫,可达命关,或透关射甲。

治法:清心开窍,平肝息风。

方药:羚角钩藤汤合牛黄清心丸。

考点五 肺炎合并心力衰竭的诊断与治疗

1.诊断

(1)心率突然加快,婴儿>180次/分。

(2)呼吸困难突然加重,呼吸加快婴儿>60次/分。

(3)骤发极度烦躁不安。

(4)面色明显发绀,皮肤苍白、发灰、发花、发凉,指甲微循环在充盈时间延长,少尿或无尿。

(5)心音低钝,奔马律,颈静脉怒张,心脏增大。

(6)肝脏进行性增大。

(7)颜面、眼睑或双下肢水肿,具有前5项者即可诊断心力衰竭。

2.治疗

(1)一般处理

给氧、祛痰、止咳、镇静及病因治疗。

(2)洋地黄类药物的使用

首选西地兰或毒毛旋花子苷K或地高辛。西地兰剂量为每0.01-0.015mg/kg,静脉推注或加入点滴小壶中,必要时2-3小时重复给一次,以后改为地高辛洋地黄化。不严重的病例,一开始即可应用地高辛,口服剂量为:<2岁0.04-0.06mg/kg,>2岁0.03~0.04mg/kg。首次用化量的2/5,以后每6-8小时给1/5量;末次给药12小时后开始用维持量,维持量每日为化量的1/5,分2次服。静脉注射为口服量的3/4。危急者选用毒毛旋花子苷K时可先用饱和量的2/3,必要时2-4小时后重复使用首剂的半量。

(3)利尿剂及血管扩张剂的使用

必要时可使用利尿剂及血管扩张剂。

考点六 预防与调护

1.预防

(1)保持室内空气新鲜,适当增加户外活动,加强体育锻炼,增强体质。

(2)根据气温变化,随时增减衣服,避免着凉感冒。

(3)尽量减少到拥挤的公共场所,预防各种感染性疾病。

2.调护

(1)保持居室空气新鲜,温湿度适宜。

(2)饮食宜清淡富有营养,多喂开水。

3)保持气道通畅,定时翻身拍背及转换体位,以利于排痰。

(4)密切观察病情变化,防止发生变证。

编辑：刘玄