中医经典征文大赛作品展播（42）｜浅谈《伤寒论》六经辨证在针灸中的运用
本次新媒体征文大赛系列活动由光明日报教育部、全国中医药高等教育学会联合主办，中华中医药学会仲景学说分会承办，北京龙诚自然科学研究院、山西昂生医药集团张仲景学院和中国光华科技基金会协办。
在《伤寒论》中的“六经辨证”是东汉医学家张仲景在《素问·热论》等篇的基础上，结合外感病证传变的特点所创立的一种论治外感疾病的辨证方法，它奠定了中医临床学的基础。十二经辩证是六经辨证产生的依据，十二经是手三阳、手三阴、足三阳、足三阴，张仲景将手、足同名经合二为一，概括为三阳经、三阴经，即六经。六经辨证是以六经（太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经）为纲，将外感疾病演变的过程中所表现出的各种证候，总结归纳为三阳病（太阳病、阳明病、少阳病）、三阴病（太阴病、少阴病、厥阴病），分别从邪正盛衰、病变部位、其相互传变等方面阐述外感病各阶段过程中的病变特点。在这当中凡是抗病能力强、病势亢盛的，表现为表证、实证、热证的外感疾病，为三阳病证；抗病力衰减，病势虚弱的，表现为里证、虚证、寒证的外感疾病，为三阴病证。而《针灸学》是继续沿用十二条经络从不同的方面论述疾病的发生发展。
仲景是一位针药结合使用的医家，他认为针、灸、药三合一疗效更明显，在《伤寒论》第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤即愈”；《金匮要略》中血痹虚劳病脉证并治第六：血痹“但以脉自微涩，在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈”；“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”这些条文都强调了针药合用的重要性。针灸治病的原则，在《灵枢·九针十二原》说：“凡用针者，虚者实之，满者泄之，宛陈者除之，邪盛者虚之。”《灵枢·经脉》“盛则泄之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚以经取之”。即指出针灸治病的原则：凡邪气盛满时当用泄法，以泄其实邪；正气不足，身体虚弱时，当用补法，以补其不足，使正气充实。因此我们现在在临床中针灸的治疗也可以以《伤寒论》中六经提纲作为基础，利用六经辩证、四诊合参，取穴及确立针法，才能更有效治疗疾病。
01太阳病的诊断与针灸治疗
病人的表现为“恶寒、发热、头项强痛”等症状，可以看出此为外感疾病的初期，病邪刚刚侵袭人体，正气正处于旺盛的阶段，与邪气抗衡，处于邪正斗争的初期，而此时皮肤的开阖不利，因此针对这些症状，针灸的辩证以解表开郁，调和营卫为原则，可使针刺泄法。由于太阳之舒畅赖肾督阳气之助，督脉统摄诸阳又维系元阳，卫阳被郁常易化热故主要选穴为督脉上的穴位。
02阳明病的诊断与针灸治疗
病人表现为高热、不恶寒、反恶热、面赤、脉洪大等症状，此时是外感过程中正邪相争激烈，邪热极盛的阶段。在这个时期正气与邪气斗争最剧烈，阳热亢盛邪热弥漫，以致腑气不通而见痞、满、燥、实、坚的里实热证。因此针对这些症状，针灸单用针刺泄法不可使用灸法。因为足阳明胃、手阳明大肠为多血多气之经，取穴以足阳明胃经为主要穴位。《伤寒论》原文第216条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泄之，濈然汗则愈”此说明阳明热入血室的证治。此可疏利肝胆泄邪气，使热有所出，汗出则愈。《伤寒论》第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”这条原文说明太阳病如果没有自愈可能会传病其他经，此时针刺足阳明经的腧穴可以使之不传，此处的“足阳明”腧穴的选择后世的医家有不同的理解与认识，周禹载认真针刺足阳明经原穴冲阳可以激发经脉之气，使中气旺盛脾胃功能健运增强抗病能力，防止传变，并可泄邪气，邪散病自愈。
03少阳病的诊断与针灸治疗
病人表现为胸胁苦满、默默不欲饮食、欲呕、头晕目眩、心烦、往来寒热或寒热错杂少阳枢机不利等症状，这是由于太阳病的误治、失治而传变入里，或者由于病人素体虚弱，病邪亢盛直中少阳，此时是外感热病发展过程中，病在半表半里的中间阶段。少阳，即小阳，表示阳气量少，人体阳气已受到一定的损伤，即将进入阴经脏腑的阶段。因为邪犯少阳，枢机不利，胆液上溢则表现为口苦，胆热熏蒸精液则表现为咽干，由于少阳处于半表半里之处，针对这些症状，针灸辩证以解表清里、和解少阳为原则，取穴主要以手足少阳经的穴位为主。
04太阴病的诊断与针灸治疗
太阴病以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为提纲，此时是三阴病的初始阶段，病位在里，属脾虚寒证，以虚寒病变为主，多由于三阳病失治、误治病邪传变而来，或因病人素体虚弱，寒邪直中也可致病。此时的辩证要点以腹痛、腹胀、大便清稀舌淡苔白为主。病入太阴，以脾阳不运，寒湿阻滞为主，以里、虚、寒证为主。因脾胃为表里，太阴病常常影响到胃，可出现上吐下泻等症状，针对这些临床表现针灸治疗多以温中扶阳，运化寒湿为原则，针刺是多以温补可使用灸法，取穴多以足太阴脾经为主，因任脉上的穴位有补的作用，因此也可灸任脉上的穴位。
05少阴病的诊断与针灸治疗
少阴病是外感病发展过程中的危重阶段，病位在里，病至少阴，心肾阴阳气血俱虚，故以“脉微细、但欲寐”为提纲，临床多以心肾两虚为主，以阳虚为重。针对这些表现针灸的治则以扶阳、育阴、阴阳兼治为主。取穴以保健穴为主。《伤寒论》中第292条原文“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死；脉不至者，灸少阴七壮”这是说明阴寒吐利导致的脉绝，可以用灸法来回阳救逆作急救，我认为此时可使用隔姜灸。
06厥阴病的诊断与针灸治疗
厥阴病是伤寒六经病证的最后阶段也是病邪的最终阶段，此时阴盛阳虚。厥阴为病，肝失条达，木火上炎，脾虚不运，易形成上热下寒的病理变化。厥阴病提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”反映了厥阴病的寒热错杂的特点。针对这些临床表现，针灸的治则以疏调气血、泻热降逆、柔肝和胃为主，取穴主要足阳明胃经为主。《伤寒论》中原文第343条“伤寒六、七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”这也说明了厥阴病阴盛阳虚，可使用灸法来扶阳。此时也可加上一些保健穴来帮助扶助阳气的回升。
我们通常说的六经辨证在教材上可以做一个划分，其中以“病、脉、证、治”这四个方面的基本内容来决定一个病证，把病证划分为几个过程阶段，其中每一个过程阶段的病名、脉象、证型、治法都不相同。但是，这每一个过程既可以相互影响又可以相互联系。综上所述，三阳证多为表证、实证、热症，因此在针灸的治疗上多用泻法，捻转的角度大，频率快，力度大，操作时间长，针下得气后先深后浅，轻插重提，提插幅度大，频率快，操作时间长，例如透天凉的应用。三阴证多为里证、虚证、寒证，因此治疗多用补法，捻转的角度小，频率慢，力度小，操作时间短；针下得气后先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，操作时间短，例如烧山火就是运用了这样的理论。虽然《伤寒论》中的“六经辩证”与针灸学中的十二经络有所不同，但是因为六经辨证是建立在十二经络的基础上的，因此针灸学在临床操作运用上可以根据《伤寒论》的六经辩证指导应用，例如选取穴位，针刺补泻等都可以根据提纲来操作。在疾病的初期，正气不弱的时候，相当于六经当中的太阳、阳明阶段，这时候针刺的力度可以大，手法可以重，迅速达到祛邪的作用。而病久必伤正，可能出现虚证和虚实夹杂的情况，这时候针刺的手法应当轻柔，在驱邪的同时扶正。寓驱邪于扶正之中，这也是《伤寒论》的一大特色。在实际生活中，我们不断学习经典、揣摩经典的意义就在于不断进步，领悟到更多关于中医的方法理论，使祖国医学不断变强，帮助更多的人解除疾病。
作者：陈思源 (贵阳中医学院)