李东海辨证治疗乙肝经验
发表者：赵东奇
李东海先生幼承祖训，精研岐黄，业医50余载，善治内科、妇科疑难杂症，对肝病的治疗更是独具特色。在病毒性肝炎的治疗中，他重视辨证，针对不同证型总结有一套行之有效的治疗方法。
(一)重辨证，祛邪解毒贯始终
李氏认为病毒性肝炎的主要病因是湿热毒淤郁，其中尤以毒为根本病因，并与湿热淤郁相互影响，相互转化，因此在治疗上应把祛邪解毒放在首位，并贯穿于治疗的始终，“邪祛正自安”。但需要强调的是这里所说的毒不能等同于现代医学的病毒，而是广义的毒，湿热淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛湿、清热、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒决不能理解为加用一些苦寒的清热解毒药，而应根据病情的寒热轻重，病程的长短，辨证而选用不同的解毒药物，其常用的有以下诸法。
1．清热解毒法：适用于病毒性肝炎的早、中期，病程较短，体质较壮，热象明显的患者，药用金银花、连翘、蒲公英、地丁、苦参、板蓝根、山豆根等。
2．祛湿解毒法：湿邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“湿为阴邪，其性黏腻重浊，缠绵难愈”，临床用药时应根据湿邪停留的部位，偏寒偏热的差异而选用不同的祛湿方法。
芳香化湿法适用于湿邪偏于中上焦，脾为湿困，运化失职，症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、舌苔白腻者，药用苍术、川厚朴、藿香、佩兰、砂仁、白蔻仁等。利水渗湿法适用于湿邪偏于中下焦，症见小便不利、下肢水肿、身目黄染、小便淋漓、脘腹胀满等，利之使湿邪从小便而解，药用茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、金钱草、茵陈等。清热燥湿法适用于湿从热化，湿热内蕴，症见胁肋胀满、黄疸、泄泻、痢疾、舌苔黄腻、脉弦滑数，药用黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等。分消走泄法适用于湿邪较重，湿热弥漫三焦者，常用三仁汤、蒿芩清胆汤加减，以宣畅气机、开郁行滞、疏通三焦，使湿邪从三焦而解。温化寒湿法适用于湿从寒化，寒湿内阻者，常在化湿药物的基础上加附子、干姜、桂枝等。
3．通下解毒法：适用于病程短，体质壮，伴有大便干结者，常用药物有大黄、虎杖、芦荟等。
4．凉血解毒法：适用于急性或重型肝炎，热毒入于血分，症见神昏谵语、烦躁不安、黄疸如金、吐血衄血等，药如赤芍、牡丹皮、生地黄、金银花、板蓝根、牛黄、水牛角等。
5．助阳解毒法：适用于乙型肝炎病毒携带者，机体免疫力低下；或服苦寒药过久者。李老根据“少火生气，壮火食气”的理论，常在解毒的同时配伍温阳助阳的药物，如仙茅、淫羊藿、桑寄生、黄芪等。
(二)倡活血，宜曲宜缓分四级
现代医学认为，病毒性肝炎早期即应抗纤维化治疗，而活血化淤药有较好的抗纤维化作用，并能改善肝脏的微循环，加快肝功能的恢复，因此，活血化淤是治疗肝炎的重要方法。但是在应用时必需根据病程的长短，病人的体质，淤血的程度而选用不同的药物，并注意从小剂量开始，逐渐加量，切不可急功近利妄自贪功。李氏常把活血药分为如下四级，根据病情选择应用。
1．养血活血药：作用缓和，通过疏通血脉推动血液运行达到调整机体功能的目的，适用于淤血轻症，药用当归、丹参、川芎、鸡血藤、丝瓜络等。
2．活血化淤药：具有开淤通络、祛淤生新的作用，适用于气滞血淤较重者，常用药物如红花、赤芍、延胡索、三七、郁金、瓦楞子、泽兰、月季花等。
3．行血破淤药：具有祛淤散结作用，适用于淤血凝滞症，药如没药、桃仁、姜黄、刘寄奴、醋大黄等。
4．破血软坚药：作用猛烈，具有破血消积作用，适用于淤血凝聚、肝脾大、癌肿包块、疼痛剧烈者，药如三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、穿山甲、地龙等。
(三)退黄疸，详辨湿毒痰淤积
古人有“治黄不利小便，非其治也”之说，李氏根据自己多年的临床实践，吸取当代名家之精华，总结出一套自己的退黄方法。
1．利湿退黄法：黄疸的病因主要是湿热蕴蒸，胆汁外溢，退黄就必须给湿邪找出路，利小便是基本的方法，常用药物有茵陈、车前子、滑石、泽泻等。
2．利胆通腑法：肝与胆互为表里，利胆即能疏肝，湿热蕴于中焦，通腑泻大便能使湿热从大便而解，肝胆疏泄正常，湿热去，黄疸自退。常用药物有大黄、虎杖、芦荟、金钱草、郁金等。
3．解毒退黄法：肝炎的病因既然是湿热淤毒，祛邪解毒就必须贯穿于治疗的始终，治疗黄疸时配伍解毒药物，能加速黄疸的消退，具体用药参考前述。
4．化痰退黄法：水湿痰饮均是体内水液代谢异常的病理产物，它们之间可相互转化，相互影响，湿邪最易酿痰，痰阻血络则黄疸胶固难化，因此配伍化痰药物能加速黄疸的消退，药用全瓜蒌、杏仁、川贝母、莱菔子、海浮石、旋复花等。
5．活血退黄法：黄疸的发生主要是湿热蕴于血分，随血行而弥散全身，因此退黄疸必须在清热利湿、解毒化痰、通腑泻下的基础上加入血分药物，才能取得好的效果。
凉血活血法常用赤芍、丹参、牡丹皮、小蓟等，李氏不但在治疗淤胆型肝炎时应用赤芍，在治疗高度黄疸或黄疸日久不退时均擅长用赤芍，且用量较大(60～90 g)，常常收到较好的效果，且没有发现不良反应。养血活血法药用当归、丹参、白芍、泽兰、益母草等。血得寒则凝，若寒湿凝滞血脉，或湿从寒化，淤阻血脉发为阴黄，则需选用温通血脉的药物，如附子、肉桂、桂枝等。
(四)降酶法，清通和敛活与补
ALT、AST能灵敏反映肝脏的炎症情况，是反映肝功能的好坏、病情轻重的指标，医患双方都非常重视，李氏常用以下方法保肝降酶。
1．清降法：是降低转氨酶、恢复肝功能、抑制病毒复制的重要方法，适用于肝炎的早、中期，ALT较高、HBVDNA阳性者，药用苦参、金银花、垂盆草、叶下珠、鸡骨草、龙胆草等。
2．通降法：适用于病毒性肝炎血淤证及大便秘结者，药用大黄、虎杖、芦荟、桃仁、全瓜蒌等。
3．和降法：适用于中医辨证属肝脾不调、肝胃不和及肝胆不利之肝炎患者，常用方剂如大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡疏肝散、香砂六君汤等
4．酸敛法：适用于病程较长，转氨酶反复升高，中医辨证属肝肾阴虚型的患者，常用药如五味子、女贞子、乌梅、酸枣仁、何首乌等。
5．活血化淤法：适用于淤血明显，转氨酶日久不降者，常用药物如丹参、川芎、郁金、桃仁、红花、延胡索等。需注意的是部分患者服药初期转氨酶会轻度升高，坚持治疗即可复常。
6．补降法：适用于乙型肝炎病毒携带者，或慢性肝炎转氨酶低水平增高者，常用健脾益气、补肾温阳的药物以提高机体免疫力，达到扶正祛邪的目的。
(五)药有毒，顾护胃气为保肝
肝脏是机体的“化工厂”，任何中西药物都要经过肝脏的代谢，病毒性肝炎肝功能本已损伤，治疗时若用药过杂，用量过大，往往会加重肝脏的负担。中药非“无毒”，中药同样有一定的毒副作用，因此在选药处方时药味不宜过多，用量不宜过大，对一些已经证实对肝脏有损害的药物坚决不用。另外病毒性肝炎患者消化功能差，服药时间长，因此在辨证立法、遣药组方时要时时注意顾护胃气，脾胃功能正常，则疾病容易康复，正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。