最新专家共识：晚期产后出血，如何及时识别和处理？附防治流程图
晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是产褥期常见并发症，如未及时识别和正确处理，同样可能发生大出血、休克等严重并发症，甚至危及生命。中华医学会围产医学分会组织相关专家共同制定了《晚期产后出血诊治专家共识》，以规范晚期产后出血的临床处理 。
晚期产后出血的防治流程
图 晚期产后出血的防治流程图
子宫复旧不全所致
晚期产后出血
原则上是使用有效的子宫收缩药物促进子宫内膜修复，同时治疗并存的其他晚期产后出血情况。
1
缩宫素
起效快，但对产褥后期子宫不敏感。
2
中药制剂
种类较多，但报道较为集中的是益母草注射液，其有效成分——生物碱可促进子宫收缩和新生血管生成。多中心研究报道，应用益母草注射液联合基础药物治疗可加速子宫复旧，缩短血性恶露持续时间，提高残留胎膜排出率。
3
麦角新碱、米索前列醇、前列腺素制剂等
这些强力宫缩剂在晚期产后出血中的应用经验有限，但对于出血持续多于月经量者，可以考虑应急使用该类药物。
4
抗感染治疗
对于阴道长时间流血或大量流血、怀疑合并子宫内膜炎时应用。Cochrane评价推荐联合使用克林霉素和庆大霉素，但要注意庆大霉素有肾毒性和耳毒性潜在风险。
妊娠物残留所致晚期产后出血
对于间歇性阴道流血不多、占位灶血流信号不明显、无感染征象者，可给予促进子宫收缩药物并密切随访；对于占位灶体积大（即使血流信号少）或占位灶血流信号丰富者建议行超声引导下清宫术。产褥期清宫应注意操作轻柔及有效，刮出物送病理检查明确诊断。对于合并感染者，应先清除大块残留组织，避免过度搔刮宫腔造成感染扩散，术后继续应用广谱抗生素和子宫收缩剂，待感染控制后酌情二次清宫。特别需要提醒的是，对于剖宫产后怀疑胎盘胎膜残留者行刮宫术需由资深医生实施。
胎盘植入所致晚期产后出血
胎盘植入行胎盘原位保留或清宫后仍有部分植入病灶残留者，一旦发生出血，在充分备血条件下可尝试清宫术，如胎盘植入面积大或植入深度深甚至穿透、短时间内大量出血无法控制者，应果断行子宫切除术。据报道，20%~40%的患者在保守治疗过程中因感染、晚期产后出血需行子宫切除术。
剖宫产术后切口愈合不良所致
晚期产后出血
对于剖宫产术后子宫出血且超声提示切口愈合不良者，可先予促宫缩药物、抗生素等保守治疗；若仍反复出血或者再次发生大出血者，均应尽快手术治疗。若子宫切口组织坏死范围不大，周围组织血供良好，可行病灶清创后缝合；如为切口严重感染、溃疡，组织坏死范围广泛，延及宫颈，宜应不失时机行子宫切除术。原则上以子宫全切为宜；若行子宫次全切除，保留的宫颈残端组织必须新鲜。
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