达原饮漫谈
□ 高建忠 山西中医学院附属医院
达原饮主治邪伏膜原
达原饮方出自明代医家吴又可所著的《温疫论》一书。原文:“温疫初起,先憎寒而后发热,日后但热而无憎寒也。初得之二三日,其脉不浮不沉而数。昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛。其时邪在夹脊之前,肠胃之后,虽有头疼身痛,此邪热浮越于经,不可以为伤寒表证,辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经,汗之徒伤表气,热亦不减。又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚。宜达原饮。”
论中明言本方主治温疫,且为温疫初起。
何为温疫?《温疫论》中指出:“伤寒与中暑,感天地之常气;疫者,感天地之疠气;在岁运有多寡,在方隅有厚薄,在四时有盛衰。此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”明确指出温疫是有特定致病因子的、具有传染性和流行性的、与普通外感病不同的一种病变。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中也指出:“温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。”
论中明言,温疫初起,“邪在夹脊之前,肠胃之后”。此为何处?《温疫论》中说:“邪从口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即针经所谓横连膜原是也。”邪在膜原。
膜原在何处?实际上,中医的很多概念是思辨的产物,我们不必细究究竟是何物、在何处。只要辨出是达原饮方证,用达原饮方可以治愈的证,就可以认为此证是邪伏膜原导致。“表里之分界”、“半表半里”,实为非表非里。也就是说,邪伏膜原证,既非表证,也非里证,既不可汗,也不可下。
那么,何为达原饮证?论中提到憎寒、发热、头疼身痛、脉数,且病属初起。后文又提到舌象:“舌上白苔亦薄”,“舌上苔如积粉,满布无隙。”也就是说,达原饮证的临床表现为:热病初起,憎寒、发热,头疼、身痛,舌苔白或苔如积粉,脉数。
憎寒为恶寒之甚者,不同于外感温病。发热为“昼夜发热,日晡益甚”,不同于伤寒之太阳病、少阳病。阳明病见此热型,但不见于热病初起。头疼、身痛可见于伤寒太阳病,但太阳病见明显头疼身痛必伴肤干而无汗,而此处并不强调无汗,且此处之头疼多见莫名其妙之痛不可忍。舌苔如积粉,即苔厚且干,不同于伤寒、外感温病初起之苔薄。脉数,不浮不沉,既非表证,亦非里证。
达原饮用于温疫初起,那么能否用于非初起呢?即能不能用于温疫起病二三日之后呢?回答是肯定的。但必须明理方可用方。《温疫论》中指出:“凡疫邪游溢诸经,当随经引用,以助升泄……”“设有三阳见证,用达原饮三阳加法。因有里证,复加大黄,名三消饮。三消者,消内、消外、消不内外也。”也就是说,达原饮方专为“消不内外”而设,只要有邪在“不内外”,不论病程远近,俱可用达原饮加减治疗。
达原饮方可“瘦身”
达原饮方出自《温疫论》,后世医家每有在原方基础上进行加减仍名达原饮者。原方组成为:“槟榔二钱,厚朴一钱,草果仁五分,知母一钱,芍药一钱,黄芩一钱,甘草五分。上用水二盅,煎八分,午后温服。”
值得注意的是,本方主治憎寒、发热、头身疼痛、发病急速之温疫,药仅7味,剂量亦小,一剂仅为七钱。尽管书中明言:“证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分,务在临时斟酌。所定分两,大略而已,不可执滞。”
但作为后学者亦当思考一个现实问题:急病、大病,是否必需大方、大剂?
书中有完整的方解:“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞。三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也。热伤津液,加知母以滋阴;热伤营气,加白芍以和血;黄芩清燥热之余;甘草为和中之用。以后四味,不过调和之剂,如渴与饮,非拔病之药也。”
也就是说,达原饮方中针对病邪、病证所用药物为槟榔、厚朴、草果三味,即具有“达原”之效、拔病之功者,仅此三味。至于知母、白芍、黄芩皆为随证加减之味,即无热伤津液可不用知母,无热伤营气可不用白芍,无燥热有余可不用黄芩。当然,燥热过甚,或伤津液、伤营气较甚,单味药力量不足,还可加相应药物。
如果把甘草当作方中佐使药,七味达原饮方实际上可瘦身为四味达原饮方:槟榔、厚朴、草果、甘草。
另,读《重订医门普度温疫论》,见清代学者李砚庄在“凡例”中有如下类比:“……盖疫本热邪犹贼,膜原犹窝,槟榔、草果犹捕快手,厚朴犹刑具,知、芩犹牵出,若硝黄则驱之走矣。白芍、甘草,一谨守门户,一调停众人。此又可先生立方之妙。”类比虽非贴切,但贼、窝、捕快、刑具之比倒也有趣。
众医评说达原饮
吴又可著《温疫论》,开温疫学证治之先河,对后世一代又一代的温病学家产生了重大的影响。如清代医家杨栗山在《伤寒温疫条辨》自序中说:“一日读《温疫论》,至伤寒得天地之常气,温病得天地之杂气,而心目为之一开。”吴鞠通在《温病条辨》自序中说:“……检校《四库全书》,得明季吴又可《温疫论》。观其议论宏阔,实有发前人所未发,遂专心学步焉。”达原饮方也成为后世医家笔下的常用方之一。
但越是名方,使用频次越高之方,暴露问题也会越多。于是,后世医家从正、反不同角度对该方作了许多评说。清代医家张璐在《张氏医通》中指出:“余尝以此治疫疟、时疫,糜不应手获效,总藉以分解中外寒热诸邪之力耳。”由治疫扩展至治疟,对该方作了临床上的肯定。
清代医家张秉成在《成方便读》中指出:“合观此方,以之治伏邪初起者甚宜,似觉治瘟疫为未当耳。”吴又可笔下的温疫初起即为邪伏膜原,具有伏邪性质。如此评说,在于未读懂《温疫论》。但也从另一个侧面提醒后学者,达原饮方可以治疗伏邪,但不可以普施于温疫。
清代医家吴鞠通在《温病条辨》中指