等你来诊断丨18岁少女突发蛋白尿，竟与服用的避孕药有关？

等你来诊断

一名18岁的女性因严重的右腹疼痛、发烧和呕吐2天而被送入医院。她没有明显的病史，否认有任何泌尿系统症状、严重血尿或肾结石疾病。体检显示口腔温度为103.1°F，脉搏为90次/分钟，血压为110/70mmHg。她有右侧椎角压痛。其他系统未见异常。

实验室检查结果见表1。腹部超声检查显示肾脏大小正常，右肾的回声增强（图1）。

• 根据病史和初步检查，鉴别诊断是什么？

• 应该做哪些额外的检查？

• 该患者应如何治疗？

表1.实验室检测结果

图1右肾超声

讨论

根据病史和初步检查，鉴别诊断是什么？

鉴于患者有腹痛和发热的症状，并有白细胞增多和蛋白尿，必须考虑急性肾盂肾炎。其他可能的鉴别诊断包括肾脓肿、肾结石和肾脏梗塞。由于担心肾盂肾炎，开始使用抗生素。然而，尿液培养结果是无菌的，影像学检查没有显示出脓肿或肾结石的存在，患者发烧症状消失，因此停止使用抗生素。然而，她持续存在腹痛，于是进一步检查。

应该做哪些额外的检查？

在没有肾盂肾炎的情况下出现外伤性腹痛，并且通过超声检查排除了肾结石和肾周脓肿，因此考虑为单侧肾脏梗塞，这也与乳酸脱氢酶（LDH）的升高有关。在一项关于肾脏梗塞患者的系列病例研究中，最常见的表现特征包括96.8%的疼痛，48%的高血压未得到控制，以及90.5%和77.6%的LDH和C反应蛋白（CRP）水平升高。

进行了计算机断层扫描（CT）（图2），结果显示左肾与右肾的不对称性增强，以及周边的楔形低密度区域延伸到右侧的皮质，与灌注减少和局灶性肾脏梗塞相一致。在某些情况下，早期诊断肾脏梗塞可能具有挑战性，因为肿胀和绞痛可能很隐蔽。CT血管造影可以看到闭塞的血管，放射性同位素扫描也是一个很好的工具，可以看到灌注缺陷。

对于这名患者，CT血管造影显示双侧主肾动脉和近端节段性分支是通畅的（远端毛细血管床在这次检查中没有得到很好的评估；图3）。

图2腹部的计算机断层扫描

图3冠状MIP计算机断层扫描血管图

由于肾脏梗塞可能是由高凝状态引起的原位血栓形成，因此应做详细的凝血功能异常检查，包括蛋白C和S、抗凝血酶III、因子V Leiden、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和β2-微球蛋白的水平。该患者血栓性疾病和血管炎的检查是阴性的。肾脏梗塞也可能是由栓塞现象引起的，所以还应该进行心脏评估，包括心电图和超声心动图。但在该患者中，超声心动图排除了任何血栓。

在一系列94例肾脏梗塞中，28%的潜在病因是心脏栓塞（在这种情况下，心房颤动是最常见的原因），30%为肾动脉损伤，15%为高凝状态；25%-30%病因尚不清楚。

对于我们的患者，进一步回顾用药史发现，她正在服用口服避孕药（OCPs）（炔雌醇20μg和屈螺酮3mg）治疗多囊卵巢疾病。除了静脉血栓的风险增加，OCPs还使动脉血栓的风险增加1.5-2.3倍。

有报道称，使用OCP导致的肾脏梗塞发生在使用6个月到10年之后，在3个病例中，主肾动脉受到影响；在1个病例中，附属肾动脉受到影响；在1个病例中，两条肾动脉都有血栓。在所有的病例中，肾脏都无法完全复原。对我们的病人来说，主血管和节段性血管都是通畅的；因此，这与已发表的OCPs导致的肾脏梗死的例子不同。

这个病人应该如何治疗？

停用口服避孕药应该是第一步。如果诊断较早（几小时到一天左右），可以尝试血栓切除或溶栓或支架治疗的形式进行干预，尤其是当主肾动脉受累时。Bourgault等人报道了94例患者中的5例介入治疗（溶栓/吸栓或支架）。在血栓栓塞或高凝状态下，抗血小板药物和抗凝剂通常会使用3-6个月或更长时间，尽管没有这方面的指南。

对于我们的病人，停止了OCPs，开始使用抗凝剂和抗血小板药物。一周后，患者的症状得到缓解。白细胞计数、LDH水平和尿液检查结果恢复正常。抗凝血剂持续使用了6个月。3个月后的CT扫描显示右肾较小（8.3厘米），轮廓不规则。

最终诊断是什么？

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口服避孕药导致的多发性单侧肾脏梗塞

参考文献：

Prem P. Varma，et al. An Unusual Case of Right Flank Pain.  VOLUME 78, ISSUE 1, PA12-A14, JULY 01, 2021. DOI:https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.10.022

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