同济大学附属天佑医院病例分享：移植肾失功、继发性甲旁亢…用心，护你闯关过卡，乘风破浪

18年前，小华（化名）正处风华正茂之年，一次小小的上呼吸道感染并未引起小华及家人的重视，但病程迁延至诱发血尿，查血肌酐120umol/L，肾穿刺活检提示“局灶节段性肾小球硬化”。小华一直口服中药将血肌酐维持100-120umol/L，虽焦急但仍怀有希望。然而2008年复查血肌酐进行性升高至1000umo/L，命运的当头一棒并未击垮小华及家人，他们积极面对，就诊“上海长征医院”予紧急颈内静脉临时插管及左侧AVF术维持性血液透析治疗，并为肾移植准备中。

上帝为小华打开了一扇窗，2009年，匹配到了合适的肾源，遂行“右肾移植术”，术后长期口服“他克莫司、强的松”等维持，虽然术后需要注各项护理，但家人的鼓励也让小华的心态也逐渐明朗起来，并遇见了贤惠开明的妻子，一家人和睦幸福。

然而，2016年小华复查血肌酐升高708umol/L，诊断“移植肾失功”，虽饱受挫折，但小华仍随即调整好了心态开始在我院维持性血液透析治疗，每周三次，每次4小时。

MHD病程中，小华合并了慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD），PTH常波动于300-582.1pg/ml之间，在给予骨化三醇胶囊每日2粒或每日6粒冲击治疗时，PTH得到了控制，但血钙血磷波动反复，血钙最高一次达2.8mmol/L，饮食宣教之后血磷仍波动于2.2-2.6mmol/L。同时，因钙磷沉积，皮下组织出现米粒样小结节，局部皮肤瘙痒难耐，甚至会抓破至出血。骨化三醇导致的高钙高磷不得不停药，但停药一个月后各项指标又开始像五线谱一样高高低低。长期的心理压力让小华濒临崩溃，印象中很深刻的一次，他很平静的问我“医生，我这样是不是就快要死了啊”。而此时，他还不到40岁。作为一个医者，除了对患者的同情外，更感受到了挫折和无力，心中万般感慨。

郎景和教授曾说过“医生对病人的同情不是用眼泪，而是用心血”。作为一位年轻医生，临床经验尚不充分，于是大量阅读、学习了相关临床文献。恰时，2019年盐酸西那卡塞引进了医院药房，并纳入医保范畴。

2019年9月，小华指标提示“PTH 521.6pg/ml，血钙2.65mmol/L，血磷2.52mmol/L”，手臂皮下小结节的瘙痒依旧。本已心灰意冷的小华在医生的宣教下，开始尝试接受隔日一片西那卡塞联合活性维生素D类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症，并予碳酸镧一片嚼服.每日3次控制血磷。积极配合治疗1个月后复查PTH、血钙小幅度下降至401pg/ml、2.45mmol/L，并自我感觉双臂皮下小结节瘙痒稍有缓解，重拾了积极治疗的信心，开始接受每日一片西那卡塞联合小剂量活性维生素D类似物治疗，PTH血钙、血磷逐步下降，也减轻了皮下结节的瘙痒症状，小华重拾了生活信心并回归了社会工作，在爱人和家人的鼓励下开办了自己的个体小店。

2020年1月初复查PTH235.1pg/ml，血钙2.32mmol/L，血磷1.80mmol/L，指标管理已较为理想。同月底小华同妻子一道回老家过春节，恰巧此时全国因“新冠肺炎”疫情交通管控，小华被迫留守老家医院透析治疗，因就诊医院条件有限，未引进盐酸西那卡塞，不得不因客观因素暂停用药物。直至2月底疫情交通管控部分放开才回我院透析，复查“PTH502.8pg/ml，血钙2.55mmol/L，血磷2.36mmol/L”，健康宣教后再次开始予每日一片西那卡塞联合活性维生素D类似物治疗，1个月后复查PTH146.0pg/ml，血钙2.35mmol/L，血磷1.7mmol/L”，后期每日一片西那卡塞联合小剂量活性维生素D类似物治疗，各项指标维持稳定，皮肤瘙痒逐渐缓解减轻。

在以西那卡塞为主导的治疗方案中，除了控制甲状旁腺激素、改善高钙血症，也在一定程度上减少了皮肤异位性钙化导致的皮肤瘙痒症状，并在后期小剂量维持过程中各项指标均趋于稳定，明显减轻了患者心理压力及经济压力。

小华的生活逐渐丰富，如今更成为了一位父亲，家庭和睦，重拾了积极生活的动力。还是郎景和教授的一句话“医生每天接触的是病人的痛苦、呻吟、各种这样的难过和诉说，唯一能够使医生激动和慰藉的是：病人痊愈出院时那淡然的一笑。”虽然对于尿毒症维持性血液透析的患者来说，很难完全恢复正常工作和生活，但看到小华如同闯关一样，克服重重艰难，如今明朗生活、为人夫为人父，作为医者，也为自己选择了这份职业而倍感欣慰和自豪。

作者简介

欧玟君医师

同济大学附属天佑医院

肾内科 主治医师

毕业于武汉大学医学院

专业擅长：维持性血液透析、慢性肾脏病、肾性贫血、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进等疾病的诊治。能够熟练掌握股静脉临时置换术。从事肾内科血液透析工作6年余。