MDT 病例讨论 | 骨旁高密度肿物的诊断
黄纲医生 骨肿瘤科教授，科室副主任
李扬医生 病理科主任医师
1. 病例介绍
患者女性，4 岁。
主诉：发现右肩肿物 2 年余，间歇性刺痛 1 月余。
现病史：2 年余前患者无明显诱因发现右肩部肿物，约鸡蛋大小，伴间歇性发热，最高达 39°。分别于 2 年前及 1 年前于外院行手术治疗（具体不详），术后分别诊断为囊肿伴炎症反应、脓肿（肠球菌感染）。患者 1 周前出现发热，右肩部肿物增大、疼痛，抗感染治疗后好转。患者起病以来无上肢发麻，无皮肤破溃。无其他不适。体重无明显减轻。
既往史、个人史、家族史均无特殊。
视诊: 右肩部可见明显不规则隆起肿物，其上有一纵行陈旧手术瘢痕，长约10cm。未见怒张静脉。 触诊: 右肩部后侧方肿物皮温升高，质韧, 边缘不清，不能推动，无明显压痛，无波动。 动诊：右肩关节各方向活动无受限，肘关节、手指活动自如。 量诊：双上肢等长。 浅感觉：右上臂内侧感觉较左侧减弱；其余部位浅感觉双侧对称，无异常。 肌力: Ⅴ 级。
主持人彭振鹏教授提问：目前如何通过病史、查体等初步判断病变情况？还需进一步进行哪些检查？
黄纲教授：根据病史首先排除先天性疾病、外伤，需注意炎症和肿瘤，需要进行常规实验室检查（如血常规、C 反应蛋白、肿瘤标志物等）和影像学检查（一定要进行 X 光及磁共振检查，MRI 对骨髓和软组织判读更清楚，如有 CT 检查更好，能看到骨变化情况）。
X 光平片
2. 病例讨论
张朝晖教授阅片：
X 光平片：右肩部大范围高密度影，呈多结节状，且部分融合，与邻近骨的影像相互重叠，关系不明确，但所见肩胛骨、肱骨皮质尚完整。初步的鉴别诊断要考虑骨肉瘤、软骨肉瘤、骨化性肌炎、血管瘤等、肿瘤样钙盐沉着症等可发生在软组织、骨旁、骨表面且主要呈高密度表现的病变。但从本例高密度影的形态和分布来看，前面提到的四个病都不象。具体来说，骨旁骨肉瘤好发在腘窝，基底和中心区密度高，边缘密度相对浅淡；软骨肉瘤的钙化多呈弧形或环形；骨化性肌炎的钙化/骨化多呈蛋壳样分布；血管瘤的钙化多呈颗粒样或条状；都与本例不符。本例的最终诊断需要断面图像提供更多信息才能明确。
磁共振图像：病变在 T1WI 以低信号为主，在 T2WI 表现为高低混杂信号，可见很多低信号的结节，部分结节样异常信号区有小液平，增强扫描病变边缘和分隔强化，呈蜂窝样表现。病变部分与肱骨紧贴，但肱骨皮质完整，未见受侵犯，结合平片，支持肿瘤样钙质沉着症的诊断。
主持人彭振鹏教授提问：根据实验室检查和影像学检查，是否可以得出结论？还需做什么补充检查？
黄纲教授：从影像学和实验室检查结果可以排除炎症感染性疾病，考虑肿瘤性病变，下一步需进行组织学病理检查 —— 活检。一般骨与软组织肿瘤，除征象典型、确定疾病 、不需要手术的患者，没有明确诊断都需进行穿刺活检，减少切开活检的切源污染，仅存在 5-10% 针道污染，可以在手术中一并切除。
补充的实验室检查：排除可能导致钙化的继发疾病
3. 手术讨论
放射科张朝晖教授：本例表现为骨旁软组织内的肿物，在平片呈多结节样钙化；在 T2WI 信号混杂，表现为结节状低信号和高信号区交替分布，局部可见液-液平面；增强扫描边缘和分隔强化，呈蜂窝样；邻近骨未见破坏。上述表现支持肿瘤样钙盐沉着症的诊断。
这里特别要提到的是，肿瘤样钙盐沉着症的 T2WI 表现常见两种形式，本例的表现是其中一种，提示病变比较活跃，病理检查镜下可见炎症细胞浸润及多核巨细胞反应，也支持这一点；另一种形式表现为弥漫低信号，提示肿瘤样钙盐沉着症处于非活跃状态。
本例需要鉴别的疾病除了前面提到的外还有滑膜软骨瘤病，滑膜软骨瘤病含有多个软骨结节，多较小，且大小较一致，钙化多呈环形或弧形，位于关节内或滑囊区，与本例病变内高密度影的形态、大小和分布不符。肾脏和甲状旁腺疾病也可导致的软组织内钙盐沉积，但本例患者的肾功能和甲状腺旁腺激素基本正常，提示病变并非由肾脏和甲状旁腺疾病引起的。
4. 随访讨论
1 年后…
主诉：右小腿肿痛数周。
查体：右小腿中下段肿胀，有压痛，活动可。
X 光平片