最精辟地讲解：肝郁

作者/吴南京

说到郁，很多中医首先想到的是肝气郁结，也就是说把郁和肝气不疏划上了一个等号，治疗上也总是用柴胡、香附等风药和理气药为治，结果很多病人越治越坏，这是一个极大的误区。

国学大师南瑾，在他的《小言〈黄帝内经〉与生命科学》中，讲到现在中医生为什么学不好中医的根本原因，是不懂得繁体字。此话有一定的道理，因为繁体字更能体现中国文字的真实意义。

郁的繁体字“鬱”，指的是草木丛生的样子。

草木丛生，看样子很繁茂，但也很混乱。而对于人呢？实际也一样的。郁病就是人体气机混乱的表现，结闭不通是一种混乱，郁久化火，又是另一种混乱。所以对于郁病的治疗，在于对气机疏理，这是正确的，但要去深层次的理解，气机为什么会混乱，这才是治疗郁病的关键所在，而不是柴胡加理气药这样机械的治疗。

《内经》载有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五气之郁，并提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之。”针对五郁的五种治疗方法，“疏其血气，令其调达，而致和平”。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中强调指出“五脏元贞通畅，人即安和。”文中的“元贞”就是指人的元气。意思是说人的五脏元气通畅了，人才不会生病。

金元四大家的朱丹溪，秉承了《内经》，并在张仲景的此基础上，明确的提出了郁病。丹溪说“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”所提的“怫郁”亲不仅仅是指情志抑郁不得舒畅的意思，是指人体气机的不通畅更为确切，因为从他所创的六郁汤、越鞠丸可以看出。六郁汤载于《医学正传》本方由陈皮、半夏、苍术、茯苓、甘草、砂仁、抚芎、栀子、香附组成；越鞠丸是由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成。

但肝主一身气机的疏泄，所以治疗郁病，肝气的疏通，是最根本的治疗。只是一定要去理解肝气为郁结的原因，只有针对病因的治疗，才能治郁。

肝主藏血，主疏泄。

疏泄是对一身气机的调节作用，所以说肝是对一身气血调节的重要系统，气血一有不通，就影响肝的疏泄功能。但肝的疏泄功能要正常，必须有足够的阳气为原动力，足够的阴血为物质基础。阴阳两气一有不平衡，就会影响肝的疏泄功能。

肝内寄相火，是一身阳气的萌发点。阳气得以萌发，才能升发。脾的升清作用才能正常；心对血脉才能有所主；肺的宣发功能才得以发挥作用而卫外。所以治疗脾不运化，用理气药来疏肝，肝气得疏，脾阳才能得用，脾才能主运化；心不运血，用风药以升阳气来推动血的运行，比如治疗冠心病用桂枝、葛根等药，就是为了升发阳气以为心用；风寒感冒用风药升阳气，肺气得宣以卫表，寒风之邪才得以祛散。

但肝阳来于肾阳，肾阳才是一身阳气的原动力，如果没有足够的肾阳，片面的用风药来疏肝，势必扰动肾中原阳。比如肾阳亏虚所引气的中气不足，误用补中益气汤，则扰动肾中元阳，使虚阳上浮而出现戴阳症，所以对于治疗年老体弱的中气不足病人，在用补中益气汤时要十分注意，确诊是阳气被碍不能为用时才能用补中益气汤，如果说是阳虚无力升发的，则只能用理中汤或者附子理中汤为治了。

所以不论何病，见阳不能为用，不能乱用风药来升肝阳，必要时时护内阳，只有足够的内阳，才能祛邪而治病。《伤寒论》中，用来治疗初来的风寒闭表的麻黄汤，虽说用了麻黄、桂枝两个风药来升阳宣肺，但方中的桂枝和炙甘草合用，是取其辛甘化阳，还是在于护内在的阳气。如果阳气虚了，还得再加附子、细辛等药以振元阳，如麻黄附子细辛汤。

临床上常见阳虚的病人，都是一付没精神的样子，这主要就是阳气太弱了，无力升发，阳虚不能为用，人才会没精神。通过补气温阳的治疗，内阳足了，肝中相火得以发挥正常作用，阳气外达，所以人就来精神。对于这种情况，本人用“大剂黄芪+四逆汤+调血药+少量的风药”为治，效果显著。

记得前年治疗一个流产后体虚不孕的病人，见月经后期，经行有血块，脉沉细涩弱，整年三天两头感冒的病人。我用黄芪、附子、生姜、炙甘草、当归、菟丝子、山萸肉、川断等药为治，吃药两三天后就见精神大为好转。后在前方加减治疗三四个月而受孕，只是身体虚弱了，孕后病人没有来保胎，以至出现先兆流产，后经过一个多月的保胎，产一女。

兰溪女，郑某，产后神情抑郁，整天感觉悲观失望，怎样也高兴不起来，后来到金华二院（精神病医院）诊断为抑郁症，治疗近半年没有明显的效果，反而吃西药产生肝区疼痛而停止治疗。后经人介绍到横店集团下属文荣医院找我治，诊舌淡苔滑，脉弱无力。我治以补气温阳，用药黄芪、附子、菟丝子、生姜、炙甘草、姜半夏、陈皮、苍术、当归、石菖蒲、白僵蚕等药。药后不到一星期，病情大见好转，经过近三个月的治疗而痊愈。

可见对于肝气郁结的治疗，必要先查肾阳的虚盛程度，如见肾阳虚，则必要在温阳的基础上来疏肝，风药得慎用。先用补气温阳治疗几天，等阳气稍复，再在补气温阳的基础上酌加些风药来升发阳气，郁结的肝气自然得以疏通。

肝血是肝主疏泄的物质基础，肝中相火和肝血得相对平衡，才能让肝有正常的疏泄功能。如果说肝血不足，不能制约肝中相火，则肝阳会更进一步的消耗肝血，而肝血来于肾精的化生，所以肝阳过旺的人，肾精必亏。肾精亏虚的人，肝阳也会过旺，肝的疏泄也会过度。比如多食、多饮、多尿的糖尿病人，就是因为肾精亏虚无力制约肝中相火，肝的疏泄功能太过，相火和阳明胃热相合而消食，内热过极而消肉，所以多食了人反而瘦。有人提出用清热药来治，也就是治标火之旺，有的报道用枸杞子、玄参等清热养阴药来治这种情况的糖尿病，无非也就是让肾中阴阳两气得以平衡，促使肝的疏泄功能正常而已。

肝经循乳而过，乳房小叶增生，临床治疗上大多从肝郁论治，时有些效果，但也常常取不到什么理想的效果。这主要也是医生对肝的藏血和疏泄，这一对对立统一的平衡没有很好的理解。本人治疗这病很多，病人拿来看的处方，大多是从逍遥丸加活血药套用来治。逍遥丸是一个健脾疏肝的处方，但里面用的都是燥药，再加上活血药的燥血，不是让整个处方燥上加燥了吗。这样的治疗，只会更加对肝血的消耗，肝血不足无力制约肝中相火，疏泄太过了，人的脾气也就急起来了，所以乳房病的病人，常常会莫名的发火。有的病人经过逍遥丸和活血药的治疗，乳腺病没治好，脾气反而越治越差，就是耗伤肝血的原故。

有一病人原来不孕找我治疗而生一孩子，后来只要有病都来找我治。有一次和爱人吵架，乳房胀痛难受，来电话问我，我叫她吃小柴胡颗粒，但药后无效。病人第二天来找我治，见舌淡暗，诊脉沉涩弦，重取无力。这是阳虚无力升发，加上一时的情绪压抑让阳气不通，我用黄芪、附子、柴胡、苍术、香附、当归等药为治，只服一剂药就乳房不痛了，病人觉得是一个好方，珍藏着。

过了几个月，病人一朋友得小叶增生数年，每次来月经前半月就要痛，授以上方治疗，药后稍好，于是这病人也用上方长期吃去。没想到吃了一个月以后，病人脾气变得急躁，晚上常常心烦失眠，这是燥热之药耗伤了阴血的原因。病人又来找我治疗，我见这病人医院检查拍片中已有明显的结块，见病人舌红、脉细数、大便干。我用白芍、当归、枸杞子、元胡、香附、鹿角片、柴胡、皂角刺、全瓜蒌、生白术等药加减为治，先后治疗近半年乳房瘀块才得全消。

所以对于肝气郁结不能动不动就是理气药和风药来疏散，如果说病人阴血不足，加重阴血的消耗，肝中物质基础不足了疏泄太过反而生他病；如果病人阳气弱无力升发，乱用风药来疏肝，更只会扰动下元的残阳。

对于疏肝用药，很多人把柴胡看成是疏肝气的一味专用药，这是一个错误，其实肝气为什么会郁闭，有几方面的原因：一是内阳不足无力升发；二是情绪抑郁阻碍阳气的升发使阳气不能用；三是天气长期的阴雨。治疗是必要确诊是什么原因导致了阳气的不升发，阳气不足无力升发的治以温补阳气；情绪抑郁，治以疏散通阳再加以情志的诱导；天气过阴，则要多运动促进气血的流通以升发阳气，饮食上要多食辛温以助阳气升发。

但治肝郁，要注意几点：一是有没有化火；二是肾中阴阳两气的平衡程度，三是有没有瘀血的存在；四是脾胃的运化功能是否正常。

肝气郁结，阳郁内不能外散，所以常常会化火，对于肝郁化火的治疗，以前医生一般用丹栀逍遥丸为治，但这是治一时之郁的化火。肝郁化火日久了，大多会出现瘀血和阴虚。郁火伤阴，所以对于肝郁化火而伤了阴的治疗，得在养阴的基础上来疏肝，清代高豉峰提出了“水中疏木”的治疗，成方比如“一贯煎”。

肾中阴阳两气的平衡程度，是决定肝的藏血和疏泄功能正常与否的根本关键。所以对于肝的疏泄功能强弱，必要先查肾气。阳气不足，则升发无力，所以这样的肝气郁结，必要在温补阳气的基础上进行，不能片面的乱用风药来疏肝。本人治疗反复发作的阴道炎、宫颈糜烂、前列腺炎等下焦炎症时，常常会酌加风药，就是为了促进升发，达到升清以降浊的目的。

气为血之帅，气滞则血瘀，所以肝气郁结的病人，血行不畅，所以对于郁久的病人，在治疗时，虽说在中医的四诊上没有明确瘀血见症，也有必要酌加调血药以促进血行，可以起到更好的治疗效果。

脾胃为气机升降的枢纽，所以治郁必要健运脾胃。《金匮要略》讲到见肝之病，要先实脾。肝气郁结，阳气不能升发，脾的运化功能必为之受损，所以治疗肝郁必要健运脾。脾运，则中焦气机升降枢纽得以正常运转，其它各系统才能得以正常工作。朱丹溪治郁很有心得，他提出治郁以脾胃为核心，从他的“六郁汤”用到了陈皮、半夏、苍术、茯苓、甘草、砂仁来运转脾胃；“越鞠丸”苍术、神曲来促进脾胃的运化，这实有见地，但他这种治法是治一时的急标，治本之法必要先查肾中的阴阳两气。

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