妇产科学-妊娠并发症：异位妊娠

异位妊娠

异位妊娠

·       定义：受精卵在子宫体腔以外着床

·       是常见的急腹症

·      发病率：约2～3%
               95％为输卵管妊娠

异位妊娠的发生部位

1. 输卵管壶腹部妊娠    2. 输卵管峡部妊娠

3. 输卵管伞部妊娠       4. 输卵管间质部妊娠

5. 腹腔妊娠 6. 阔韧带妊娠7. 卵巢妊娠 8. 宫颈妊娠

一、输卵管妊娠

·       壶腹部占78%

·       其次峡部、伞部

·       间质部少见

【病因】

·       输卵管炎症（主要病因）

·       输卵管妊娠史或手术史

·       输卵官发育不良或功能异常

·       辅助生殖技术

·       避孕失败

·       其它：肿瘤压迫输卵管

子宫内膜异位症

【病理】

1. 输卵管的特点

（4）输卵管妊娠胚胎停育并吸收

（5）继发腹腔妊娠

2. 子宫的变化：

·       增大变软

·       内膜出现蜕膜反应

·       A-S反应：子宫内膜过度增生及分泌反应

【临床表现】

1.症状：

·      异位妊娠三联征：停经、腹痛、阴道流血

·       其他症状：晕厥、休克、腹部包块

2. 体征：

·       一般情况：贫血貌、休克征

·       腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音

·       盆腔检查：宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）

阴后穹隆饱满

子宫漂浮感

【诊断】

1. 超声检查

典型异位妊娠

非典型异位妊娠

2.hCG测定

·      血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠

·      血β-hCG≥3500U/L，宫内未见孕囊，考虑异位妊娠

3. 血清孕酮测定

血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大

4. 腹腔镜检查：

·      3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊

·      更多作为治疗手段

5. 阴道后穹窿穿刺

·      穿刺部位：直肠子宫陷凹

·      腹腔内出血：可抽出暗红色

不凝血液（将标本静置10分钟）

6. 诊断性刮宫（子宫内膜活检）

·       刮出物见绒毛：宫内妊娠

·      刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠

【鉴别诊断】

与以下疾病鉴别：

·      流产

·      急性输卵管炎

·      急性阑尾炎

·      黄体破裂

·      卵巢囊肿蒂扭转

鉴别要点：

·        症状：停经、腹痛、阴道流血、休克

·        体征：体温、盆腔检查

·        实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、 β-hCG、B超

·        阴道后穹隆穿刺

【治疗】

1. 手术治疗

（1）手术指征

·      生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者

·      异位妊娠有进展者（β-hCG>3000 U/L、有胎心）

·      随诊不可靠者

·      药物治疗禁忌证、或无效者

·      续性异位妊娠者

（2）手术类型：保守手术（保留患侧输卵管）

根治手术（切除患侧输卵管）

（3）手术方式：经腹腔镜手术（主要方法）、经腹手术

·      保守手术（保留患侧输卵管）

·       适应证：适用于有生育要求妇女

·       方法：伞部妊娠：挤出妊娠产物

壶腹部妊娠：切开取胚后缝合

峡部妊娠：切除患处后断端吻合

·       注意持续性异位妊娠

·       根治手术（切除患侧输卵管）

·       适应证：适用于无生育要求者

内出血并发休克者

输卵管间质部妊娠者

2. 药物治疗

适应证：（1）无药物治疗的禁忌证

（2）妊娠包块未发生破裂

（3）输卵管妊娠包块直径≤4cm

（4）血β-hCG< 2000U/L

（5）无明显内出血

治疗方案：（1）甲氨蝶呤（MTX）全身治疗

0.4mg/（kg·d），肌内注射，5日或50mg/m²，肌内注射，1日

（2）甲氨蝶呤妊娠囊内注射

注意监测、必要时改行手术

3. 期待治疗

适应证：（1）病情稳定

（2）血β-hCG水平较低（＜1500U/L）

（3）血β-hCG呈下降趋势

二、其他部位妊娠

·      卵巢妊娠：发病率为1/7000～1/50000

·      腹腔妊娠：发病率约1/10 000～1/25 000

·      宫颈妊娠：发病率约1/8600～1/12 400

1. 卵巢妊娠

临床表现类似输卵管妊娠，治疗手术为主

2. 腹腔妊娠

·      确诊后及立即剖腹取胎

·      备血、抢救准备

3. 宫颈妊娠

·      确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）

·      备血、抢救准备

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内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。