骶髂关节源性腰痛(Sacroiliac joint pain)是指来源于骶骨与髂骨连接处的局部疼痛反应，且疼痛可被骶髂关节激惹复制，选择性骶髂关节局麻药注射或关节周围射频可短期缓解疼痛。危险因素包括腰椎融合手术后骶骨固定、重体力劳动、妊娠、脊柱侧弯、下肢不等长、步态异常和创伤等。
据报道，慢性腰痛患者中15-30%是来自骶髂关节病变。腰椎融合术后再发腰痛的患者中40%是因骶髂关节障碍。
慢性腰痛(点击图片查看)
一、容易忽略的关节：骶髂关节
骶髂关节(Sacroiliac Joint，SIJ)由关节腔和韧带腔组成一般认为，骶髂关节后部感觉神经来着S1，S2和S3背侧支及 L4和L5神经后支共同支配，而骶髂关节的前部是由腰骶丛派生的感觉神经支配图：在骶髂关节软骨和后韧带中发现P物质、CGRP和机械感受器，说明可传导疼痛图：真空现象：在SIJ中经常发现的真空现象表明该关节是可活动的关节骶髂关节是少活动关节，类似于肩锁关节和腕关节等。踝关节是滑动关节，活动性较大，类似于肩关节和髋关节等图：承受垂直载荷的各种关节中，仅SIJ平行于重力线图: SIJ除了支撑上半身负荷，并且也通过很少的关节运动吸收来自地面的冲击图：SIJ就像减震器一样。如果没有骶髂关节，那么孩子们就不可能从树上跳下来并立即无伤害地向前跑
图：骨盆的稳定性。骨盆的稳定性是通过特定解剖学特征（形状闭合，form closure）和肌肉和韧带产生的压力（剪力闭合，force closure）的组合产生的
图：关节通常具有最小包裹位置（LPP，此时关节最松弛）和闭合包裹位置（CPP，此时关节是稳定的）。对于SIJ，LPP是腰椎向前弯曲的体位，CPP是向后弯曲的体位
二、骶髂关节功能障碍: 骶髂关节源性腰痛
SIJ发生轻微半脱位，造成关节后韧带高压。这可能导致韧带中的神经末梢受到刺激并引起疼痛在大多数情况下，向SIJ注射高渗盐水常会诱发髂后上棘(PSIS)周围的臀部疼痛a: S1根/ SIJ障碍。S1根：从小腿到足外侧的疼痛或麻木。SIJ障碍：偶尔从小腿到足内侧的疼痛或麻木。b: L5根/ SIJ病症。L5根：从小腿外侧到足内侧的疼痛或麻木。SIJ障碍：从大腿和小腿外侧到足外侧偶尔会出现疼痛或麻木图：硬化性关节炎，特征性表现是髂骨下部的三角形骨质硬化阴影，常认为是非特异性缺血性改变
三、诊断
1. 临床表现
图：SIJ疾病的特征性表现是PSIS或其周围的臀部疼痛、腹股沟区疼痛或坐骨结节周围的疼痛
2. 骶髂关节疼痛激惹试验
图：SIJ疼痛激惹试验(pain provocation tests)是引起骶髂关节腔和关节后韧带拉伸的刺激图：7个骶髂关节激惹试验。最后这个是单指试验(one-finger test)，很重要的试验图：通过单指试验，在PSIS或其周围疼痛的患者中，85％被诊断为患有SIJ病变图：a: Fortin手指试验。用一根手指指向PSIS内侧1cm区域的患者应该考虑是SIJ障碍。b: 单指试验可用于检测各种病变。左上为小关节源性疼痛，右上为臀上神经来源的疼痛，左下为坐骨神经痛，右下为骶髂关节源性疼痛，类似于 Fortin手指试验图：触诊压痛点。a: PSIS，b: 长后骶髂韧带(LPSL), c: 骶结节韧带(STL)，d: 髂肌
4. 诊断流程
图：SIJ疾病的诊断过程。首先，单指试验确定疼痛位置，其次，疼痛激惹试验，最后，骶髂关节阻滞后有70%或以上疼痛缓解，则可诊断为骶髂关节疾病SIJ注射有两种类型：关节内和关节周围。关节内SIJ注射液是注入关节腔，而关节周围SIJ注射液是注入关节后韧带腔图：骶髂关节内注射，操作困难，成功率低(20-50%)，且诊断率低(18-60%)图：骶髂关节周围注射。容易操作，成功率高，在透视下成功率接近100%4.1 透视下骶髂关节周围阻滞技术 (Peri-Articular Injection)
首先，骶髂关节后韧带区域穿刺并不危险！在骶髂关节的后韧带区域，没有发现重要的血管或神经，因此，不必担心注射针会造成严重的神经或血管损伤。
图：a：在骨盆标本上插入针头：将针头插入骶骨和髂骨之间的裂缝中。b:注射到骶髂关节后面的韧带中：对于骶髂关节注射，局部药不是注射至关节腔内，而是注射至后韧带中。骶髂关节后韧带常被认为是疼痛的来源
图：常将骶髂关节的后部分成四个部分。包括3个骶髂关节腔后面的韧带间室(区域1-3)和头侧的一部分(区域0)。(a: 横向视图，b: AP视图）
图：针插入的后韧带区域。a：斜面观，b: 侧面观。将注射针插入关节腔后面的四个部分
图：四个部分的解剖结构。区域0主要包括腰骶韧带(lumbosacral lig.)的一部分和骶髂韧带(sacroiliac lig.)的上部。区域1和2由骨间骶髂韧带(interosseous sacroiliac lig.)和后骶髂韧带(posterior sacroiliac lig.)组成。在区域3中，后骶髂韧带和骶髂韧带附着于髂骨和骶骨
图：注射针穿透区域的解剖结构。(左)表层：在髂骨与脊柱间附着于骶骨上的胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)。(中)中间层：多裂肌与后骶髂韧带覆盖在关节间的一部分。(右)深层：紧密连接在骶骨与髂骨上的后骶髂韧带、骨间骶髂韧带和骶结节韧带(sacrotuberous ligament)
图：透视下骶髂关节注射所需的物品。a:造影剂，b:2％利多卡因, c: 5 ml注射器, d: 23号脊柱穿刺针(90 mm), e: 23号针头(60 mm )
为了确认局麻药扩散的程度，使用2％利多卡因和造影剂（混合比1:1）的混合物。但通常不使用泼尼松龙等类固醇。其原因是大多数骶髂关节疾病的疼痛是由功能障碍引起的，而不是由炎症引起的。因此，类固醇不会对关节功能障碍有效。
图：患者在透视床上的体位。a: 患者处于俯卧倾斜位，患侧向下。b: 骶髂后关节周围区域分为四个部分(区域0-3)。c: 俯卧倾斜位的骨模型。d:针插入图
图：反斜视位对于检查针尖位置非常有用。患侧朝上，关节腔的后缘与针尖之间的距离可以在反斜视位上明确
图：两个用于将穿刺针定位至四个部分的皮肤穿刺点，注射量为2ml以内
图：0区注射。a: 在骶骨的上部外缘附近注射。b: 在髂骨上部外缘附近注射。红色箭头表示针尖。0区注射，可降低穿入盆腔的风险
图：1区注射。a:患侧斜视位。b: 反斜视位：可以确认针尖。通常,穿刺针针尖进入骶髂关节后缘是有些难度的
图：1区穿刺关键点。a: 轻微插入针头。b: 在握住针的同时滑动皮肤以使针弯曲。c: 将弯针穿刺至目标区域
图：2区注射。a: 斜视位图像。b: 患侧的反斜视位。确认针尖的深度
图：3区的解剖和针的靶点。a: 骶髂韧带和骶结节韧带附着在骶骨和髂骨上。b: 插入骶骨侧。c: 插入髂骨侧。在图中，×表示注射部位; 红色箭头表示针尖
图：0区相关疼痛。髂嵴与大腿侧面和前面的疼痛
图：1区相关疼痛。从臀部到腹股沟区的疼痛
图：2区相关疼痛。从臀部到大腿后部的疼痛
图：3区相关疼痛。从臀下部到大腿后部的疼痛
4.2 床旁骶髂关节周围阻滞技术(Peri-Articular Bedside Injection)床边注射是一种简单且非常有用的方法，尽管它没有透视下注射那么准确，但可以在门诊开展，并可获得较好疗效。
图：骶髂关节周围的床边注射。床边注射非常容易，门诊即可开展。（a）注射区域。（b）注射场景。（c）穿刺针的方向
最佳体位：向前略微弯曲的站立姿势>向前略微弯曲的坐姿>俯卧位图: a: 俯卧位注射。在俯卧位，由于腰椎前凸仍然存在，因此不容易将针穿刺至尾侧。b: 在略微弯曲向前站立位时注射。这个位置减少了腰椎前凸，因此这使得针尖更容易穿刺到靶点位置图：略微弯曲向前站立位时，使穿刺变得更容易，因为针的穿刺位置更靠近坐在椅子上医生的眼睛图: 略微向前弯曲的坐姿位。也是一种很好的注射方式。然而，操作者需要在远低于眼睛水平的位置将穿刺针插入图：床旁注射用品。 a: 1％利多卡因, b: 5毫升注射器，带有23号针头(60mm)图: 髂后上棘(PSIS)的识别方法I。在用手指触摸髂嵴并沿骨嵴向内滑动，在髂骨后下端确定PSIS图：PSIS的识别方法II。基于在腰椎正位片上测量的距离(a: 从骶骨中心到PSIS的距离, b: Jacoby线与PSIS之间的距离)。可以在患者身上确认PSIS图：安全插入针头(=安全穿刺针)从PSIS的头侧向下插入针头并不危险(1)。如果穿刺针更水平地插入，则它更远离盆腔(2)图：首先，患者面向检查台并向前弯曲约30-45°。使用60mm的23号穿刺针。穿刺点：PSIS内侧1-2 cm，在向头侧2 cm。穿刺方向：沿着PSIS的内边缘略向侧方尾侧。穿刺针的角度：朝向医生或患者的垂直轴±10°，经常与背部的表面成直角。插入针后，注入2~3 ml的1％利多卡因图：通过熟练地调整针的方向，可以将针插入四个部分(0-3)图：旋针技术。a: 当旋转针时，针的尖端有时会滑动并且可以顺利地插入。b: 更加尾侧插入针头(白色箭头)。c: 如果针头刺中骶骨，将其更加水平地倾斜到皮肤并插入。d: 如果针头明显阻力，无法穿刺，请将穿刺点向内移动并重新穿刺(白色箭头)图: 用于注射局麻药的最佳针头深度。当患者说“很疼痛”时，说明穿刺深度是有效的。重要的是，通过插入针头或注射少量局麻药，可复制患者平时的疼痛图：床旁穿刺注射的整个过程。a: 患者向前弯曲约30-45°。b: 确定PSIS。c: 插入针头。将操作者的手指分别放在PSIS和骶骨的中心。从PSIS向内侧1-2cm，再向头侧2cm，将针稍微向侧方插入尾侧。d: 将针以垂直轴向医师的±10°角插入。通常朝向背面的直角。（e）沿着PSIS的内缘穿刺
四、鉴别诊断
图：通过疼痛具体区域来鉴别SIJ疾病与腰椎相关疾病。从左到右，依次是骶髂关节源性疼痛、小关节源性疼痛、神经根源性疼痛和椎间盘源性疼痛图：a: SIJ周围源性的疼痛。b: 单指试验可有效鉴别SIJ周围疾病引起的疼痛
五、治疗
1. 保守治疗
1.1 骶髂关节注射
a: 两种类型的SIJ注射：关节腔内注射和关节周围注射。b: 关节腔内注射。c: 关节周围区域的四个分区(区域0~3)。d: 2区关节周围注射
1.2 药物治疗
起初两种非甾体抗炎药，如无效升级为弱阿片类，再无效升级为强阿片类
1.3 橡胶骨盆带
图：戴橡胶骨盆带(Rubber Pelvic Belt)橡胶带是有效的，因为它不容易滑动。对于某些患者，将其固定在前面（a）更有效，或相反地将其固定在背部（b）更有效
1.4 手法治疗
2.1 侧入路：iFuse固定系统 The Lateral Approach: iFuse Implant System
最新(2019年)发表在J Bone Joint Surg Am上的多中心RTC研究，并经过2年随访发现，对于慢性骶髂关节疼痛的患者，微创iFuse固定系统组比保守治疗组在改善疼痛、残疾和生活质量方面是更有效，且安全的。
2.2 后路：DIANA技术 The Posterior Approach: DIANA Method
2.3 前路：骶髂关节融合 The Anterior Approach: Our Anterior SIJ Fusion
参考文献：
