【每周一例】42期 反常必有妖——恶性间皮瘤
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张小兵:
中年女性，高血压病20年，体检发现右后纵隔沿椎旁肿块，上下方向分布，边缘光滑，宽基底与胸壁相连，邻近肺组织推移前移，与后纵隔关系密切，源头不光整，其周脂肪间隙存在，定位肺外，来源纵隔，增强早期呈显著不均匀强化，其内散在低密度区，囊变可能，延迟后除低密度区均匀强化，V期CT值<A期CT值，考虑副神经节细胞瘤，SFT及神经鞘瘤不考虑，理由：椎旁显著强化的鞘瘤及SFT罕见，二者为延迟强化，V期CT值>A期CT值。
Shelia??:
患者中老年女性，右后纵隔占位，病灶边缘光滑，上下径大于横径，病灶看着柔软，增强后动脉期明显强化，静脉期强化下降，并可见病灶内低密度区，病灶强化峰值在动脉期，常规考虑神经源性肿瘤，CD和SFT。
神经源性肿瘤中节细胞神经瘤沿脊柱旁生长，上下径大于横径，细胞柔软，比较符合，但是节细胞神经瘤往往里面是粘液，细胞柔软，呈钻缝样生长，而且强化是粘液的渗透性强化，所以是延迟轻度强化，不是很符合。
神经鞘瘤往往横径大于上下径，而且容易囊变坏死，也不是很符合。
SFT里面含有纤维，应该是渐进性强化，也不是很符合！这个强化在动脉期，富血供，比较符合CD。
所以首选CD，鉴别神经源性肿瘤
红日东升:
偶然发现纵隔旁占位，高血压20年。肿块右侧缘增强可见肺组织压缩后似包膜样更高密度强化，故定位肺外。肺组织与肿块间可见弧线样低密度区，排除胸膜来源（带蒂的除外），所以定位右后纵隔。肿块边缘光整，明显不均质强化，动脉期强化为著明显。考虑良性肿瘤，神经源性可能，结合高血压20年病史，副节瘤首先考虑。鉴别CD、SFT。
杨泽锋:
我考虑横膈起源的，强化峰值在动脉期，SFT和神经鞘瘤不考虑，CD强化不支持
我考虑平滑肌瘤、鉴别副节瘤（没有囊变不太支持）
庆春:
定位肺外胸膜来源，边缘清晰，有强化，似有小血管影，考虑孤立性纤维瘤。鉴别肺隔离症，多见于左肺，有主动来源供血；心包肿瘤少见。
毛勤香:
右后纵膈占位，边界清晰，密度基本均匀，未见明确钙化，呈肾形，增强扫描明显强化，稍低于邻近血管强化，内见血管漂浮，周围未见肿大淋巴结，首先考虑CD，鉴别SFT，高血压副节瘤囊变坏死多，不考虑，节细胞瘤偏软符合，强化不符合，综合考虑，首先CD，鉴别SFT
南边:
肺外、边界清楚、光滑
有完整包膜，血供来源于膈下
边界清楚光滑
就这里，与下腔静脉关系不清楚
这里支持膈上，但是与肾上腺体部部分区域分界不清，
血供也来源于这里，强化特点也不支持胸膜来源，
强化明显,快进快出，
这个特点，倒是蛮符合肝癌的特点。
血供明显是下面来的，但未显示是否来自肝动脉我就怕膈下突向膈上的病变
病变血供应该是下面的，可惜冠状位没往后再发，我想看下靠近下腔静脉区域的血供来源。我一开始担心有没有可能下腔来源的，但是仔细看好像和下腔还是有分隔，然后局部稍微密度偏低一点，和下腔后面稍微显示的不是那么清楚。
担心膈下突向膈上的病变
这个病例很怪，怪在哪里呢？我们所有的肿瘤都是由小到大生长，它的血供一般都是有源头的。因为这个病灶没什么坏死，说明它血供还是跟的上的，否则它内部就会缺血坏死。
所以我倾向是一个胸膜外的病变，总觉得和肾上腺/腹膜后有千丝万缕的关系，所以怀疑有可能是个腹膜后的病变蔓延上来的。当然大家知道副节瘤是最常见的，异位的副节瘤，我仔细看血供还是像下面来的，当然这只代表个人观点。
於雄：
於雄:
胸膜、膈肌、肺都侵犯了，不知道哪来源
外科是没看出来
南边:
奇怪，我觉得是这里来源的
就这个快进快出，有恶性的特点
本例小结：
一．右后下纵隔膈角区孤立类椭圆形块影，密度均匀，略低于相邻肝实质。动脉期边缘强化较明显，隐约见膈下血管进入。静脉期密度低于肝实质，中央区星芒状低密度较明显。相邻胸膜未见异常增厚强化。未见胸腔积液。
二．块影边缘相当清楚光整，内侧紧邻椎体，未见椎间孔延入或骨质推压、吸收破坏。块影前下外侧与膈肌及肝右叶关系密切、不能分离。病灶上下延伸较长，紧贴下腔静脉肝段并于膈下见部分突入，致使局部下腔静脉管腔轻度狭窄。
三．冠矢状位块影空间位置更符合来自膈面或膈肌，这点可以符合“恶性胸膜间皮瘤”的病理意见。
四．令人困惑的地方也有：
1.病灶孤立，没有其他的胸膜改变。没有胸水。
2.向膈下的生长蔓延方式。病灶与下腔静脉的关系。
3.块影的类似肝细胞肝癌的强化方式。
我们期待更多老师的真知灼见！
END
编辑：丁 啸
审核：听 雨 徐 晓