气机失调

现在继续来学习中医的基本病机。之前已经学习了邪正与虚实,阴阳失调,从今天开始,来学习一下气血失调。什么叫做气血失调?气或者血的亏损,以及各自的生理功能异常,以及气血之间的关系失调等而出现的一系列的病理变化,就称之为气血失调。

气血是人体最重要的一对精微物质。《黄帝内经》里说:黄帝问岐伯:“余闻精气津液血脉,余意以为一气耳,今乃辨为六名。”精、气、津、液、血、脉,都很重要,但是气血尤其重要。《内经》在讲阴阳的时候,就以血气来隐喻人体,又讲“左右者,阴阳之道路也”,就是因为气机左升右降,所以说左右是阴阳的道路,以此来反应阴阳运行的规律。“阴阳者,血气之男女也”,这句话什么意思?就是说血气之于人身是最重要的,是人身阴阳的代表。

《素问》还说:“血气不和,百病乃变化而生。”气和血的功能失调,是导致一切疾病的基础,气血失调是一个非常重要的基本病机。前面讲阴阳的时候,已经讲了任何疾病,辨到最基础的层面,一定是有一个阴阳病机在的。同样,任何疾病要辨证,也必定能辨出气血的失调。

津液病有气血的失调吗?严格的讲,如果说是津液已然受损,气血也通常是处于一个失调的状态的。所以说气血失调这个基本病机非常重要。如果辨清楚了气血失调的病机,再结合后面将要学的脏腑经络病机,就可以给疾病精准定位。比方说知道一个人是气虚,然后再定位到肺,就是肺气虚,这就是所谓的脏腑辨证了。所以气血失调病机也是后面将要学习的脏腑经络辨证的基础。

气血失调主要包括哪些内容?很简单,气的失调和血的失调。今天重点就来讲讲气的失调。

气的失调从大体上来说,也包含两个方面:一个就是不足,气的不足叫气虚,精气夺则气虚。还一个是指气的运动失常,给它一个专有名词,叫做气机失调。

气虚指的是什么意思?指的是气的不足。在这里就先想一下,什么情况下会出现气虚?其实前面已经学过了发病的病因,根据之前发病的和病因学知识,就可以推想出来,导致气虚的常见原因是什么?大的方面来说,生成不足或者消耗太过。至于是什么原因的生成不足,或者是什么原因的消耗太多,容后再讲。

气机失调,前面讲了就是气的运动失常。气在体内,不是固定不动的,它的主要运动方式就是升降出入。所以气机失调,或者是不能升,或者是不能降,或者是不能出,或者是不能入。有意思的是,一般在讲异常的时候,就是说“失于……”或者说“不能……”,比方说不能升,失于降。这种表达方式隐藏的含义是什么?既然不能升,肯定就是只降,或者是滞,停滞不前或者降之太过。升降出入,永远是相对的概念,这个必须得牢记于心。中医就是这样,或者说讲中国文化的时候,就是这样,有阴的一面,就必然有阳的一面。有亢进的一面,必然有衰退的一面。永远是这样的。

先来看一看气虚,前面已经说过了,气虚它的成因,就是生成不足和消耗太过。想一想有哪些原因可以引起气的生成不足?这就得复习一下气是怎么生成的。人身之气不过三个源头。

第一个源头,来源于先天的父母精气,称为先天精气。

第二个来源,是天地之间的清气,或者说天之清气。天之清气,不要理解为空气,而是整个外界的自然环境和它的变化,比方说空气清新不清新,气候怎么样,风大不大,这都属于天之清气的内容。甚至包括有没有空气污染物,比如说某个地方一天到晚都一股怪味,天之清气的质量肯定就不好,就会影响身体。

第三大来源,也是最重要的来源,是水谷精微。水谷精微是人体气的最重要来源。这三个来源在一起,就构成的了人体的气。所以如果这三个来源中的任何一个,在化生人体之气的过程中遇到了障碍,就会出现了气的生成不足,最终导致气虚。

比如说先天父母给的精气不足,就是先天的气虚。不能把先天气虚一定理解为孩子一生下来就非常的虚弱,他也可能只表现在某一个特定的方面的相对不足。比方说,很多人生下来,他的脾胃就一直不好。他也能吃,他也能长,也能够正常的工作和学习,但是他的脾胃很弱很容易受到伤害。这就是因为五脏之气与父母的五脏之气是一一相禀的,父母的脾胃之气弱了,他的脾胃之气也表现为会相对会比较柔弱一点。这种情况怎么办?后天养先天。只要注重后天的调养,按时吃饭,规律作息,不冷不热,先饥而食,慢慢的脾胃功能也就逐渐的能够恢复到正常。或者是天之清气不足,或者是质量下降——刚才讲到的一开窗一股怪味,旁边有一个化工厂,天之清气的质量肯定是下降了——就会影响到人体,最后导致人体的气虚。这种气虚最容易出现是什么气虚?最容易出现宗气的不足。因为宗气是天之清气与水谷之气在胸中相搏结而成。现在天之清气不足,宗气相对来说也就更容易受到影响了。不仅仅是影响宗气,对于一身的气机都可能有影响。

临床上最常见的生成不足,还是水谷精微的不足。水谷精微不足的原因就是多方面的了。一个是脾胃本身的异常,导致不能够运化水谷精微。不管吃了多好的东西,或者是吃了多少东西,都不能够化生为人体的精气。

还有一种情况,就是伤于饮食。大家回忆一下,伤于饮食病因有哪些可能性?有饮食不洁,还有饮食不节,过饥过饱,暴饮暴食,偏嗜五味,或者是偏嗜肥甘。虽然说吃了很多好东西,但是这些好东西,反而有碍脾胃,最后导致脾虚不运,气机不升,出现一个气虚的病机。这是气虚的第一大类原因——生成不足。

还有一种原因,就是消耗太过而引起的气虚。劳则气耗,所以因为消耗太过而导致的气虚,最常见的就是各种劳伤。这里的劳伤主要指的是劳力而伤。劳力而伤直接就会伤及气机,伤一身之气,尤其容易伤脾肾之气。如果劳力太过,根据不同的劳力方式,也可能会伤到肝肾。久立伤骨,久行伤筋,也会伤到肝肾之气。当然,劳心、房劳也会消耗人身之气。如果是劳心太过,它消耗的是心气,如果是房劳太过,伤的就是肾气。

第二大类消耗的原因,是壮火食气,也就是火热伤气。火热的原因很多。比如说到了夏天的时候,天地之间的气化特点就是火热特别的旺盛。火邪就容易伤津耗气,这是天地之间的壮火食气。所以到了大夏天,三伏天特别热的时候,大家都懒洋洋的不想动,就是这个原因。还有更多的壮火食气,实际上是由人类自己调摄不当引起来的,比方说经常的发火,就特别的累,情志之火也伤气。再比方说,经常喜欢吃一些补益或者是壮阳的药,这些温燥的药或者食物吃多了,也伤气。有人会想,四川人天天吃辣椒,为什么不伤气?实际上何止是四川,中国有很多地方都有吃辣椒的饮食习惯,四川、广西、湖南甚至陕西,他们伤不伤气?过犹不及,太过了就伤气,不过就不伤。而且这种饮食习惯在当地来说,是适应它的地气特点的,所以一般是不伤气的。所以关键点是壮火食气,火热太过会伤气。而不是说绝对不能吃辣椒,这么理解就太狭隘了。

第三种气机的消耗太过,是气随阴脱。前面有学过气和血的关系,气和津液的关系以及气和精的关系。精、津液、血相对来说都是属于阴的、有形的精微。阳化气,阴成形,这些相对有形的精微物质,对于气有一个承载的作用,所以血能载气,精能载气,假如出现了血或津液的大量亡失,就会导致气随血脱,或者是气随津脱。气随血脱的典型例子就是大出血。大出血的时候,虽然首先消耗掉的是阴血,但是实际上,人体之气也随血而出,最后形成一个脱气脱血的状态。经常举的一个例子就是急救的时候,有形之阴血难以速生,不是一下子就能补得起来的。但是无形之气所当亟固,要赶紧给病人大补元气。因为气大虚的状态,如果把气补足了之后,它还能够增强摄血的作用,也能同时起到治疗出血的作用。典型的用药,就是独参汤。

同样的,如果是大量的津液亡失,大汗出大吐泄,吐的非常厉害,或者是泄的非常厉害,也会导致气随津液而脱,出现严重的气虚。有的时候,不是暴汗暴泄,而是长期、慢性的多汗症,也会伤气。体内的阳气随着汗出一点一点地脱失,气越虚,就越不能固表,越不能固表,汗就越多,汗越多气流失得越多,最后形成一个恶性循环。所以气虚的病人,更容易表现为自汗,这也是原因之一。

最后一大类引起消耗太过的原因就是久病的消耗。任何疾病都是对人体正气的消耗。在正气里面,气又是非常重要的一个环节。随着疾病的进展、迁延,人体的气也在逐渐逐渐的消耗,最后形成气虚。

总结一下,产生气虚的主要原因就是生成不足,消耗太过。生成不足要从来源上考虑;消耗太过,要从流失的方式上去考虑。

气虚以后会出现什么样的临床表现?主要是两组症状:一组症状叫做失养,因为气本身有荣养的功能,所以如果气相对不足了,就会表现为不能够荣养它本来应该荣养的五脏六腑,四肢百骸等等一些东西。这里讲得是非常的宽泛,因为没有具体定位到某一个脏腑,或者是经络。但是大体来说,如果出现了气虚,它可以有一些全身性的失养症状,比方说面色(白光)白,神疲倦怠,乏力,精神萎顿,甚至于头晕耳鸣。另外,气和津液,和血液,还有互生互用的这样一个关系。所以如果气虚了,就不能化生津液,也不能化生血液,天长日久就会出现津液和血液的相对不足,最后形成精气两虚,或者气血亏虚。

第二组症状是相应的功能减退。前面讲过,气有卫外、温煦、推动、激发、固摄、气化的功能。随着气虚的发展,就可以看到气的这些功能分别出现减退。在不同的病人身上,或是不同的原因引起的气虚,具体功能减退方式是不一样的。

有的以卫外的功能减退为主,就表现为容易感冒,容易为外邪所侵;

有的表现以温煦的功能减退为主,就表现为畏寒肢冷,出现一种轻度的虚寒症状。为什么说轻度的虚寒症状?如果有明显的虚寒表现,就不仅仅是气虚了,而是阳虚了。

如果是推动功能减退了,就会表现相应的功能障碍。心的功能障碍,心气虚;肺的功能障碍,肺气虚;或者脾气虚,脾胃不能运化,它的运化功能障碍等等。

或者是推动功能,或者是激发功能不足。什么叫激发?激发人体的生长发育生殖功能。如果异常了,小孩的生长发育就会出现问题。

或者气虚不能固摄。固摄什么?一是固摄人体的脏器,让它呆在它应该待在的地方,也有人把它叫做升举功能。如果这个功能失常了,就会出现脏器的下垂或者是松弛:阴道前壁的脱垂,子宫的脱垂,胃下垂,肾下垂等。二是固摄各种精微物质。人身的各种精微物质,包括血,津液,生殖之精,都是由气来固摄的。如果气的固摄功能失常了,不足了,就会出现遗精、遗尿、多汗、白带、大便失禁等症状。

或者气化的功能减退,于是气不能化水,水不能化气。既然不能够化气,水就停下来,留于体内而为阴邪,于是痰湿水饮,从而生之。大家复习一下,之前讲痰饮的时候,是不是就有谈到这种病机变化?它停到哪里,就会同时再导致哪里的病患,就是痰饮、水湿的致病特点,甚至还可以导致水液泛溢皮肤,出现水肿病。

再来看气机的失调。前面讲过,气机失调指的就是气的运动的失调。或者更具体的说,气的升降出入的失调。复习一下,人体的升降出入规律是什么?大体来说在上的脏腑,它就主降;在下的脏腑,它就主生;在中间的脏腑,它就要既主升又主降。

心肺在上所以主降,心火宜降以济肾水,肺主气机肃降。肝肾在下,所以主升。肝气本来就是主升的,怒则气上,肝气喜调达而恶抑郁,主春升之气。春升之气以欣欣向荣,生生不息为特点,所以它是向上的。肾在下,肾主水,肾水要上济于心,于是就水火既济,心肾相交。中间的脾胃,它居中焦,它就斡旋升降,既能够升也能够降。

但是在大规律下,还有小规律。肺在上它主降,可是它同时也主宣发,肺主宣发肃降嘛。宣发指的是什么?指的是因为肺在里,在上所以它主宣发。肾在下也在里,它就主入,所以肾主纳气,肾主藏精。还有中焦脾胃的斡旋升降。斡旋升降不是由脾一个人完成的,而是由脾和胃相配合完成的,脾主升清,胃主降浊。

气机失调,就是升降出入的异常:不能出,不能入,不能升,不能降,再加上一个不能行。升降出入,是以气的运动为基础的,如果动之不足,或者说不能够有正常的气机运行了,就叫做气滞。如果说不能够降了,降之不足或者升之太过,就是气逆。如果是升之不足,或者是降之太过,就是气陷。气不能出就是气闭,气不能入,就是气脱。所以常见的气机失调,就只有这五种,气滞,气逆,气陷,气闭,气脱。

依次来看。

第一个,什么叫气滞。

气滞指的就是气机的郁滞,运行不畅.正常情况下人体的气机应该是环周不休的,是不停运行运动之中的。现在它为什么运行不畅了?两个方面的原因,第一,跑不动了,没有力量让它来运行了。比如说疏泄的无力。肝主疏泄、通行气机。现在肝气郁结,不能疏泄,就不能够推动气机的运行,于是气机的运行就减缓、停滞了,从而出现了气滞。这也是最常见的气滞、气郁的一个类型。

或者推动的无力。气能跑是因为有推动的作用,气机本身的推动作用。如果说气虚推动乏力了,它就气滞了。所以气虚的病人也容易伴随气滞,因为虚了就推动无力,推动无力就更加的停滞。

还有外邪的影响。什么样的外邪容易导致气机的郁滞?就是相对来说,以阴性的邪气为主。比方说寒性收引,如果中于寒邪,就容易导致气机收引而不行,导致气滞。

或者是湿邪。湿邪易阻气机,易伤阳气,所以也容易引起气机的郁滞。这是第一种情况。

第二种情况是没有路让它走了。气的运行通道是什么?经脉、分肉、三焦这些都是气的运行通道。经脉之中,营行脉内,卫行脉外。卫行脉外走的是分肉之间,所以它能够温分肉。三焦是元气通行的通道,“三焦者,元气之别使也”。假如这些经络、分肉、三焦出了问题,比如被有形的实邪所阻滞,气机运行也会出现问题。

哪些有形的实邪阻滞会导致气机不畅?任何一种有形的实邪,都有可能会导致气滞。常见的有三大类:痰湿,食积,瘀血。痰湿,实际上是痰湿水饮的统称。这些水液代谢障碍产生的病理产物,都可以停蓄而导致气机不行。气滞和水液代谢障碍是相互影响的。《内经》里面讲到水肿病的病机,是“五脏阳以遏也”。五脏的阳气被遏制了,一方面不能气化,水停为患;另外一方面也是阳气的阻滞不行,也有气滞的因素在里头。只不过是有偏重的不同而已。

出现气滞以后会有什么的临床表现?首先,会出现一种标志性的症状:胀满痛。或者是胀,或者是满,撑满感、满闷感,或者是痛。痛也是以胀痛为主的。

第二个临床特点,就是气滞以后,容易继发其他的阴邪停滞。前面讲的痰湿、水饮、瘀血,都可以继发于气滞。气滞以后引起痰湿水饮瘀血停滞,而痰湿水饮瘀血的停滞,又是导致气滞的原因,这样就形成一个恶性的循环。所以经常挂在嘴边上的顺口溜就:气滞则血瘀,血瘀则气滞,气滞则水停,水停则气不行。

如果气机郁滞运行不畅了,它是不是哪个地的气运行不畅,哪个地方就容易出现相应的功能障碍呀?中医辨证,分析病机是以五脏为核心的,所以就表现出相应脏腑的功能失调。比方肺气不行就会导致肺气的壅滞,肝气不行就会导致肝郁气滞,脾胃之气不行就会导致脾胃气滞。这三个脏腑,肺、肝、脾是最容易出现气滞的。其他的地方容不容易?心气可以有气滞。但是临床上很少见,一般来说心主血,心血瘀阻就很常见,但是说心气不通,或者心气郁滞就很少见了。所以学习的时候,就重点记住肺气壅滞,肝郁气滞和脾胃气滞就可以了。如果感兴趣,还可以在思考一下为什么这三脏容易出现气滞,这背后是有道理的。

气滞讲完了,再来看看气逆。气逆就是上升的太过,或者是下降的不及。什么情况下会出现气机的下降太过上升不及?首先为阳邪所伤,它容易出现上升太过。因为阳邪的性质就是升腾向上的。什么样的邪气是阳邪?来回顾一下,六淫里面,火、热、暑、风是属于阳邪。它们的性质都喜欢往上走,所以如果为火热暑风所感,容易出现气逆。尤其是风火相伤,伤了风,又伤了火,风气之证的气机,也是向上的。比如说感受了风热之邪,除了感冒,还可以出现头痛目赤。之所以有巅顶头目的这些症状,就是因为气机往上走,容易导致气机的逆上。

还有就是情志对人的影响。怒则气上,容易导致气逆;或者思则气结,它导致下降不及。

六腑主传化物而不藏,它是以通为顺的。六腑之气不通,大小便不利的时候,气机也容易出现逆上。或者是宿食的停滞——吃太多食物不能消化,不能运化,停留于中焦胃脘的时候——也会导致脾胃的气逆,而且表现很明显。大家都有生活经验,吃饱了会打饱嗝,这就是一种胃气上逆的表现。

第三大类,阴不能制阳也会导致气逆。比方说阴虚不能制阳,于是肝阳上亢,会导致气逆;或者是肾水不能上济心火,心火上炎,谓之气逆。心中的火炎不就是心气的上逆吗?这也是一种气逆。

气逆会出现什么样的症状?最常见的气逆,就是三种气逆,有的时候也说四种气逆。

三种就是肝、胃、肺。肝气上逆标志性的症状,眩晕、目昏、头痛、耳鸣,都是头目清窍的变化,还有情志的易怒。胃气上逆,恶心呕吐、嗳气反胃。肺气的上逆,咳嗽、喘息,这都是标志性症状。什么是标志性症状?就是去诊断的时候,凡是遇到恶心呕吐、嗳气反胃,就是有胃气上逆;凡是看到有咳嗽喘息,可能就有肺气上逆,以此类推。

如果讲四种典型气逆,就要再加一个冲气上逆。指的是冲脉之气的上逆,主要表现为女性经带胎产的异常。尤其典型的一种上逆,就是逆经症。人家来月经是底下出血,逆经病来月经,是除了底下出血,她还流鼻血。现代说法,这是一种子宫内膜异位症,但是中医上讲它就是气逆,冲气上逆。

有气逆,就有气陷。气逆是升之太过降之不及,气陷就是降之太过,升之不及。所以大凡是气虚而失于升举的就为气陷。人体的气机,它升举的作用主要是由脾来完成的,脾主升清。所以讲气陷,就是讲中气下陷。甚至于会产生一种错觉,觉得只要是气陷,就是中气下陷。其实不完全是这样,张锡纯还特别强调另一种气陷,叫宗气下陷。宗气是胸中之大气,它也可以下陷。因为宗气能够助心行血,还能够上出喉咽以出声音,所以它也有一个向上的气机。宗气也可以下达腰腿,以助行步,这都是它的功能。但是一般说的还是中气下陷比较常见。既然前面讲过了气陷,主要是虚而不能升举,所以气陷,它的临床表现既包括失于升举,还包括气虚。气虚不足会有哪些表现?气短乏力,说话声音很低,终日懒言,言而微这样一种状态,以及脉细无力。再加上失于升举的表现,脏器的下垂,腰腹的胀满,重坠感。这种重坠感和失于升举,和气机的下陷是有关系的。在男科的门诊,经常有一种症状就是会阴部或者睾丸的下坠感,这样的病人里面,其中有一个很常见的病机就是中气下陷,用补中益气汤效果就不错。或者是便意的频频,老想去小便,或者老想去大便,都是可能是失于升举的表现。或者是精微物质的流失,完全不能升举了,它就由下而出了。所以气陷还会出现出血,尤其是妇科的出血、尿血、便血这种下半身的出血,这是气陷。

气闭是指气机闭于内而不能够出于外,是因为浊邪外阻或者是郁结太过,导致气机完全郁结在内,清窍蒙蔽,最后导致四肢厥逆,昏迷不醒人事。这种郁厥就非常多了,热闭证,气厥证,痛厥证,痰闭证都有。要说起来已经是旧闻了,很多年前,香港卫视中文台的刘海若主持人,她被国外已经判定脑死亡,后来接回国内来接受治疗,她用安宫牛黄丸——不只是这一种,不是这一个方子,只是为主——对她进行治疗,后来完全恢复了,安宫牛黄丸就是治疗闭症的一个药物,就是治疗闭症的一个代表性药物。

与闭症相对应的就是脱症,脱症往往发生在正气大伤,完全不能内守,最后整个气机往外脱失而出,叫气脱。一种情况就是这里讲的正气大伤,还有一种情况是,不是气自身虚,而是由于津液血液的大量亡失,气也随之而脱。前面举了独参汤这种情况,就是治疗气脱的代表方。如果是脱证,往往也表现为昏迷,也表现为猝然昏倒不知人。对这类病人,要鉴别到底是闭证,还是脱证。如果是闭症,开窍醒神;如果是脱症,扶阳救逆,大补元气,可以用独参汤、参附汤之类。怎么去鉴别闭证还是脱证,在诊断学里面还会再讲,今天就不啰嗦了。

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