伤寒六经求真(十)

第三章阳明病上越病势
阳明病是伤寒在里病位引起的阳性抗御过程。在阳明过程中，邪在上则表现为上越的抗御趋势。由于胃的功能特性，以呕吐为其抗御形式，所以因其上越之趋势而用吐法以祛除病理物质，即所谓“因势利导”的祛邪法。
1.“病如桂枝证，头不疼，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息——此为胸有寒也，——当吐之，宜瓜蒂散。”
伤寒阳明上越病势三条瓜蒂散证都不在阳明篇中。此条因有“病如桂枝证”五字误入太阳篇中，下条因“手足寒”一证而误入少阴篇中，其余一条因有“手足厥冷”一证而误入厥阴篇中。凡此三条，从病理的观点看，三条瓜蒂散证有同一的里病位和阳病性，同一的上越病势，而用同一的方法、药物。这足以说明它们不是太阳少阴厥阴三经证候。那么为什么不列在阳明而错落于三经呢？这是不难理解的，《伤寒论》代远年湮，本来的面目已不可见，千余年来几经篡改，篇目凌乱。如果于其病理的联系中研究其来龙去脉，恢复其本来面目，也并非不可能。
瓜蒂散三条错落于太阳、少阴、厥阴三经的原因，也便是其错出阳明篇的原因。
本条为什么错入太阳篇呢？因本条未冠有阳明病的字样，而冠以“病如桂枝证”所以误入太阳，同时又“寸脉微浮”。这很容易被浅人误认为太阳病。然而“如桂枝证”已说明不是桂枝证，脉浮表明发热，而头不疼项不强，心下烦满，哪里是桂枝汤证呢！既无头疼恶寒之表证，而有心下烦满、痞硬之里证，又有脉浮发热之阳性反应，其病位在里的阳性过程可知了。文中说“胸中痞硬”，即是胃中痞硬。因胃居心下，上连食道，出胸中至咽喉，胃中的抗御反应应直接影响到胸中。说胸中实指胃中，这也如结胸证的说法：“小结胸正在心下”，“若心下满而硬疼者此为结胸也”，仲景文例如此。如果确认为病位在里为阳性过程，完全符合“胃家实”的病机，再看其“气上冲咽喉不得息”的欲吐之病势，因势催吐的祛邪方法，自是阳明过程无疑。文中“此为有寒也”一句是后人所加注语。按“寒”一般有四个概念：一是指六气之“寒气”，二是指六淫之寒邪，三是指功能衰竭之病理表现，四是痰饮为寒。古代称痰饮为寒，本条说有寒即指痰饮而说。
此条证是伤寒阳明阶段在胃的抗御过程，因其趋势上越，所以用吐法以排除胃中的病理物质。由于其排出物中有大量的黏液，所以易被误认为寒疾。同时瓜蒂散乃苦寒之催吐剂，胃气虚弱的痰饮病是不可用的。仲景治寒饮大法是“以温药和之”，如瓜蒂散这样的苦寒祛邪剂只宜用于功能亢进、代谢增高的阳性病理过程，所以本条证非痰之证，“胸有寒”一句是后人所加。
本条证亦非太阳病。第一是不合太阳病理界说：“脉浮头项强疼而恶寒”；第二太阳法则用汗法而禁吐，误吐会造成饥不能食，或内烦不欲近衣；这足以证明本条是误入太阳篇。胃家实之上越病势用吐法排出大量黏液，亦如肠的排便、体表的排汗一样是祛邪的方法。
“瓜蒂散方：
瓜蒂1分（炒黄） 赤小豆1分
上二味，个别捣筛为散已，合制之，取2克，以香豉20毫升，同热汤煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血家不可与瓜蒂散。”
按：瓜蒂苦寒有毒，主治大水身面四肢浮肿及病在胸腹中皆吐下之。瓜蒂含喷瓜素，可刺激胃黏膜引起呕吐。瓜蒂散可因抗御的上越趋势而催吐以祛邪。瓜蒂散一钱匕，约瓜蒂、赤小豆各一克。散剂对胃发生直接作用。如沈括说：“欲胃膈中者莫如散”。方中小豆粉应是剂型之药，不会产生明显的药理作用。香豉苦寒治烦躁满闷，杀诸毒，治呕逆，可缓瓜蒂之毒性，不使吐之太过。服散不得吐者，少加其量，得吐乃止，以防过剂伤人。由于吐剂不仅是排出胃中的内容物，而且可刺激胃黏膜加强分泌，大量的液体一同排出，所以亡血家、正气虚弱的病人要慎用。
2.“少阴病，饮食入口则吐，心中愠愠欲吐不能吐；始得之，手足寒，脉弦迟；此胸中实，不可下也，当吐之——若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆辈。”
文首“少阴病”三字有误，可能是后人篡改。因见其有“手足寒”一证似少阴，但少阴有恶寒欲寐脉微细，显然不是少阴病。而且“始得之手足寒”，含有后来不寒之义。同时脉弦迟，胸中实皆为阳性病证。又恐被误认为是可下之证，所以着重申明饮食入口则吐，愠愠欲吐不能吐的上越病势，指出实邪在胸中而不在肠中（仲景常指燥屎在胃中，以胃赅肠，这里说胸中实乃区别于肠实），说明当吐不可下的理由，这绝无少阴病的迹象。
少阴病的病理是表病位的阴性过程。其手足厥冷是因循环衰弱，伴有体温不足的恶寒和脉象微细。瓜蒂散证有始得之手足寒，之后则不寒。在寒时乃因气血适应胃的抗御需要而内趋以抗病，一时远端循环减少，手足寒凉，伴有脉弦、欲吐。瓜蒂散证的手足寒与少阴的手足逆冷，从外部现象看，似乎相近似，但从病理上是有本质差别的，一是表阳虚，一是里实热。对于手足寒一证不可孤立看待，应从证候的整体来看，才能分析阴阳寒热。本条证中饮食入口则吐，心中愠愠欲吐一证，是阳性病理反映。仲景有“食已即吐大黄甘草汤主之”，又有“太阳病过经十余日心下愠愠欲吐”的调胃承气汤证，以彼例此，可知饮食入口则吐，心中愠愠欲吐是胃中实热之证，更以脉象来看，脉弦、迟在阳明过程中表明热实在里。如“阳明病脉迟，微汗出，不恶寒者……可攻里也”；再如阳明病“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生”。本条瓜蒂散证无论从脉从证俱可证明为胃家实热的阳性过程，不可以始得手足寒误为少阴，岂有少阴病可以用吐法的道理？历代注家皆知此证用瓜蒂散，但不曾指出少阴病三字之误。陆渊雷先生认为热病论之少阴即伤寒之阳明，或许此三字为热病论家所加亦未可知。无论少阴病三字错出何因，根据病理还其阳性病的本来面目，是对的。“若膈上”以下二十字当时后人所加注语，告诫如系胃功能衰竭的阴性病不可用吐法，看出此公深明瓜蒂散不可施于少阴病。
3.“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当需吐者，宜瓜蒂散。”
此证手足厥冷脉乍紧为阵发性证状。厥冷与脉紧是同时出没的，脉紧时则手足厥冷，不脉紧则手足不厥冷。在《伤寒论》中用乍字处尚有四条。如大青龙汤证：“身不疼但重，乍有轻时”；大承气汤证：“小便不利，大便乍易乍难”；又如”身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱”。以上四处用乍字都是阵发之义，与本条相同。本条手足厥冷阵发不同于厥阴之厥热胜复。因脉紧乍浮，仲景又指出“邪结在胸中”——即胸中痞硬，心下烦满，这是厥阴病所没有的。手足厥冷是手足寒的互辞，心下烦满是愠愠欲吐之同义语。瓜蒂散证三条脉证应相互补充、相互发明。瓜蒂散证实为伤寒里病位的阳性过程。