低风险死亡率在绩效评价中的应用及常见问题分析

病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

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注：本文编辑整理自国家卫生健康委医政医管局主办的《2020年度二级公立医院绩效考核培训会》。

低风险组死亡率是国家二级公立医院绩效考核的指标之一，直接使用DRG分组后的数据进行计算，同时在次均费用增幅中使用CMI进行调整。也就是说，在整个指标体系中，低风险组死亡率和CMI是直接使用的。

基于DRG进行绩效评价的思路

DRG原理与本质：病例组合思想-分类与简化

DRG实际上就是对住院服务产出的一种组合方式，医院住院医疗服务产出的病例千差万别，主要从三个维度来看，如下图：

住院病例可能有上万个诊断，每个病例在住院期间有可能进行过不同的手术和操作，患者的个体特征也不尽相同，每个病例就是上图三维空间中的一个点。如果要对这些纷繁复杂的病例进行管理，DRG就提供了一种分类组合的思想。

DRG分组过程是把不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类。因此，DRG的分组过程实际上是病例的“标准化”过程，经过DRGs分组后，同一个DRG中的病例具有了良好的可比性。

DRG付费打破了原来按项目付费的方式，引导医院去控制成本，提高效益，同时也为二级公立医院带来了新的机遇。从DRG支付系统在我国的应用情况来看，无论是医保支付方式改革还是医疗服务绩效评价，都是相较而行的，目的是引导公立医院落实分级诊疗等政策。

我国DRG支付制度改革的设计，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。2020年已经完成了30个试点城市模拟运行的评估，今年将开始启动实际付费。

DRG的付费方式与传统的按项目付费有非常大的差异。DRG付费的核心不再是项目价格，而是每一个DRG组的权重，及整个区域DRG的费率。

费率是支付费用的比率，即每一权重的费用值。通俗来讲，就是每一权重的医疗费用。

假设某地区预测的本年度住院总费用为10亿元，若DRG总权重为100,000，则该地区费率为1,000,000,000/100,000=10,000元。

举例说明

DRG付费标准：

各DRG依据费率乘以自身权重获得相应的付费标准

某DRG的付费标准=费率*该DRG权重

基于DRG进行医疗服务员绩效评估指标一览表

根据上图，在医疗服务绩效评价中，主要使用CMI评价住院医疗服务，使用DRG组数评价一家医院或一个专科所收治病种的广度。这两个指标主要用于评价医疗服务的能力。而在医疗服务效率方面，主要使用费用消耗指数与时间消耗指数。这两个指数，简单理解就是治疗同类疾病的时候，被评价的医院所花费的住院时间和住院费用是当地平均水平的百分之多少，指数越低，就越能说明这家医院能够高效地用更少的住院时间和更低的费用治疗同类疾病。

而在医疗安全方面，则使用的是低风险组死亡率来评价。

《2018年国家医疗服务质量安全报告》中，可以看到这一指标体系对于全国临床重点专科的评价描述。每一专科都可以根据自己是三级公立医院还是二级公立医院，在全国坐标系上找到相应的位置，知道自己在医疗服务能力、效率、安全方面在全国的排位。

低风险死亡与CMI指标介绍

低风险死亡指标分析及需要关注的问题

采用低风险组死亡率评价医疗安全，利用各DRG病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级。具体计算方法如下：

有一些DRG组的死亡率在整个区域中都很低，根据下图所示，取对数在均值减一倍标准差以下的这部分DRG组。这些病例也说明当地在救治能力方面比较强，死亡率比较低。

低风险组死亡率的影响因素

一、病案首页的数据（编码）质量

-主要诊断选择、诊断（编码）和手术操作（编码）等决定了DRG分组

-错误诊断及编码、漏诊断及编码可造成分组错误，影响低风险组准确性

-错手术操作及编码、漏手术操作及编码可造成分组错误，影响低风险组准确性

-低编可造成低风险死亡率升高，高编可造成低风险组死亡率降低

 举例说明 

举例一：主要诊断选择错误进入低风险死亡组

下图左侧是填报有误的病历，右侧是填报正确的病历。

举例二：其他诊断漏报进入低风险死亡组

举例三：手术操作漏报进入低风险死亡组

二、死亡病例是否完整报送：目前发现个别医院存在故意假报病例情况。

三、医院类型：专科医院（如妇产医院）存在风险的病例通常转综合医院治疗，导致死亡患者较少，低风险组死亡率有时为“0”。

四、高敏感性：由于低风险组死亡率极低（1/10000），医院实际收治的低风险病例数一般低于10000例/每年。该指标极其敏感，与医院收治的低风险病例数量有关；当分解到各个低风险DRG组后，不同年份、医院间数值波动更大，全国不同医院收治病种的差异，可能导致每年度变化缺乏规律。

CMI指标分析

CMI：病例组合指数（收治所有病例的平均权重）

国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。

CMI将作为平衡不同医院收治患者难度的系数，调整绩效考核中部分指标。

CMI调整次均费用增幅举例

CMI的主要影响因素

医院收治病种的构成

-高权重的病种收治越多，权重大于1 的DRG组例数构成比越高，CMI越高

-低权重的病种收治越多，权重小于1的DRG组例数构成比越高，CMI越低

病案首页数据质量

举例：主要诊断选择错误（拉高CMI）

漏填其他诊断和手术操作（拉低CMI）

建议

1、重视数据质量，规范、准确填报数据，真实反映临床实际。

2、病案首页填报遵循主要诊断选择原则、国家临床版ICD编码，医院信息系统上传数据遵循HQMS病案首页接口标准。

3、国家将通过多源数据匹配，核对上报数据的真实性，包括但不限于出院人数、死亡人数等。

4、应用DRG工具精细化医疗管理：DRG在绩效考核等应用方面，能为医院提供区域均值或标杆数据，帮助医院对标管理，分析问题，在各层面改善绩效。

疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。