龙砂医学专题 | 千古疑问之六经病“欲解时”
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顾植山谈六经病“欲解时”及其临床应用
陶国水
无锡市龙砂医学流派研究所
南京中医药大学无锡附属医院
导读：
文章专业性强，需要一定中医功底，读者要耐心地阅读哦。前半段述理，后方以乌梅丸为例阐述，明确“欲解时”的临床意义。理解后可举一反三。
有关《伤寒论》六经病“欲解时”问题，历代医家间有阐发，但论述的落脚点都是围绕“欲解”，或阐其所主时辰，或释其所解之因。
例如，清人柯韵伯认为“巳未为阳中之阳，故太阳主之”，“脾为阴中之至阴，故主亥、子、丑时”；张志聪认为“日西而阳气衰，阳明之主时也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”；陈修园认为六经之病欲解“亦可于其所旺时推测而知之”，主张“值旺时而解矣”。
各家大都被“欲解”束缚，对“欲解”不解、甚而症反加重，或在“欲解时”突然出现一些病症的情况未能深入思考。
因“欲解时”而病症自解的情况临床并不常见，全国统编教材《伤寒论讲义》云：“论中六经皆有欲解时一条，因尚不能指导临床，当存疑待考。”六经“欲解时”这一非常重要的理论成为无关紧要，研究《伤寒论》者对此多置而不论。
龙砂医学流派代表性传承人顾植山对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到，将“欲解时”释为“相关时”，广泛应用于临床辨证施治，取效卓著。今就笔者多年来与顾植山老师讨论所闻，结合临床实践，酌加个人理解，概述如下。
《伤寒论》中本无“六经”之名，仅见太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，是为三阴三阳“六病”。自宋人朱肱倡“六经”说始，后人以“六经”代称三阴三阳“六病”，已为约定。
柯韵伯《伤寒论翼·序言》说：“原夫仲景之六经，为百病立法。”恽铁樵《伤寒论研究》言：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读《伤寒》者无不于此致力，凡注《伤寒》者亦无不于此致力。”
顾植山认为，讨论“六经”实质，关键在对“三阴三阳”的理解，在对气化“开阖枢”理论的掌握。张志聪《伤寒论集注·伤寒论本义》在阐述六经时言：“此皆论六气之化本于司天在泉五运六气之旨！”
古人把天地间的盛衰变化理解为一种“橐”运动。老子《道德经》说：“天地之间，其犹橐龠乎？” 橐运动一开一阖，出现“开、阖、枢”三种状态。《素问·六节藏象论》说：“其生五，其气三；三而成天，三而成地，三而成人。”故顾植山认为“三生万物”之“三”是开、阖、枢而不是有些人讲的天、地、人。阴阳各有开、枢、阖，就产生了 “六气”。《黄帝内经》命之曰太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。开阖（又称“离合“）运动又与时间周期相关，《史记·历书》：“以至子日当冬至，阴阳离合之道行焉。”
橐运动产生“龠”律，古人通过“葭管飞灰”发现了时间周期的六律六吕。顾植山认为“六律六吕”是自然界万古不变的基本“律”，《伤寒论》“六经”之所以能“钤百病”，实因其遵循了时间周期的基本“律”，“六经” 实即“六律”之意；“六经”之“经”是“经纬”之“经”。
《素问·阴阳离合论》对开阖枢产生六气的时空定位有完整的论述,约之图示（见图1）。
图1:开阖枢三阴三阳太极时相图 图2:三阴三阳配六气图
结合“开阖枢”图示看，太阳居东北寒水之位，时序“正月太阳寅”，故配寒水；太阴居西南坤土之位，时序长夏主湿，故配湿土；阳明居西北乾金之位，时序秋燥，故配燥金；厥阴居正东风木之位，时序属春，故配风木；少阳居东南巽风生火之位，时序初夏，故配相火；少阴居太冲之地，虽正北寒水，但与正南君火子午相应，标阴而本火，故配君火。这样“三阴三阳”与“六气”的关系就明晰了（图2）。习惯讲的“六经辨证”实质就是以“六律”“六气”为标准的辨证法则，亦可称“六律辨证”“六气辨证”。
宋以前方书众多，当时与张仲景《伤寒论》齐名的尚有其他方书，如宋人孙兆等在校订《外台秘要·序》中指出“古之如张仲景、《集验》《小品》最为名家。” 林亿、高保衡在校订《备急千金要方·后序》言“究寻于《千金方》中，则仲景之法十居其二三，《小品》十居其五六”。
张仲景创作《伤寒论》的理论体系是五运六气理论。用三阴三阳“六气”思想来指导经方的应用是张仲景在理论上最大的贡献，抓住了“三阴三阳”，能提纲挈领，执简驭繁。
逮至北宋运气学说成为显学，北宋嘉祐二年宋政府编修院置校正医书局，对经典古医籍进行校正和刊刻印行，所校订医书中以“嘉佑八书”为代表，方书选定的是张仲景基于三阴三阳“六气”理论创作的《伤寒论》，因此《伤寒论》脱颖而出，得到广泛传扬，张仲景“医圣”的地位也由此确立。
《伤寒论》中的辨证是多维度的，是“病脉证并治”，即辨病、辨脉、辨证相结合。辨“病”是辨三阴三阳，张仲景辨三阴三阳的一个重要特色是辨 “欲解时” ，通过“欲解时”来判断三阴三阳的归属。
脉、证是疾病所表现出来的“象”态，“开阖枢”是时相， “欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点，抓住这个节点，对于判定证候的六经归属具有特殊意义！
惜乎仲景未详述 “欲解时”临床运用，后人不甚明了，致使千年以来鲜有和韵。
《伤寒论》六经病“欲解时”原文分载于第9条、193条、272条、275条、291条、328条。具体如下：“太阳病欲解时，从巳至未上“(9)；“阳明病欲解时，从申至戌上”(193)；“少阳病欲解时，从寅至辰上”(272)；“太阴病欲解时，从亥至丑上”(275)；“少阴病欲解时，从子至寅上”(291)；“厥阴病欲解时，从丑至卯上”(328)。约之下图（图3）：
图3:六经病欲解时示意图
六经“欲解时”提出的是和三阴三阳相关的时间节点问题。顾植山对六经病“欲解时”的独到见解为“相关时”。“相关时”不是“必解时”，可以“欲解”而“解”，也可以 “欲解”而“不解”，还可能因“相关”而在该时间点出现一些症状的发生或加重。
六经“欲解时”是依据《黄帝内经》“开阖枢”理论对三阴三阳的时空定位来的，参照“欲解时”判定证候的六经属性，并据此遣方用药，常取得良效甚至奇效，已经在临床得到广泛验证。
对于厥阴病历来争议较多，近人陆渊雷说：“厥阴病篇竟是千古疑案”，认为“无可研索”，甚至否定。柯韵伯则感叹“六经以厥阴最为难治”。但运用欲解时理论后，我们发现临床上厥阴病并非少见，治疗也不复杂。
依据厥阴病欲解时与厥阴的相关性，凡在夜间丑时（下半夜1点到3点）后症状出现或加重者，多考虑属厥阴病，用厥阴的代表方乌梅丸治疗，每能收到意外效果。
对于乌梅丸，清代伤寒大家舒驰远曾评论此方“杂乱无章，不足为法”，甚至发出“乌梅丸不中之方，不论属虚属实，皆不可主也”；
《汤头歌诀》《医方集解》等方书及现行通用的《方剂学》教材等都将乌梅丸列为“杀虫剂”“驱虫剂”的首方，忽略了其作为厥阴病主方的意义，
使乌梅丸在胆道蛔虫症已少见的当代临床中成了一张冷方。对六经“欲解时”的解读，破解了对“千古疑案”厥阴病的认识，也激活了千古名方乌梅丸。
为何厥阴病的“欲解时”运用机会更多呢？
因厥阴为两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化之时。在六经传变中，厥阴为病程演进的最后阶段。把握住厥阴的时间节点，助推气化由阴出阳，则疾病得愈。故厥阴病欲解时在临床上运用机会最多。
顾老师认为，《伤寒论》不是简单的“辨证论治”，而是通过辨证、辨脉、辨时相结合来达到辨病（确定病在三阴三阳的何经）的目的。其中看“欲解时”是张仲景辨时定经的重要特色。
由于辨欲解时只是《伤寒论》辨六经病的方法之一，所以对“欲解时”的临床运用不能刻板拘泥，还需结合平脉辨证整体分析才能更准确。
例如用乌梅丸时若仅仅只依据欲解时，就会有时效果很好而有时又会没有效；若能结合《伤寒论》326条 “厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，对同时伴有口渴、手足厥逆、寒热错杂诸证之一者使用，疗效就更有把握。
太阴、少阴病“欲解时” 重叠于“子丑”；少阴、厥阴病“欲解时” 重叠于“丑寅”；三阴经病“欲解时”共同重叠于“丑” 时。如何把握三阴经的时间重叠问题？顾植山对三阴经病“欲解时”的应用经验，认为每经欲解时的第一个时辰意义更大，即太阴病欲解时以“亥”时为要、少阴病欲解时以“子”时为要、厥阴病欲解时以“丑”时为要。
顾师
治疗一盗汗病人王某，女性，53岁，自汗、盗汗5~6年，昼夜不停，汗如水洗，汗出身凉，肩背冷痛，夜间喉中干如撕裂，膝软无力，大便黏滞。
首诊予当归六黄汤合乌梅丸，盗汗未有明显改善，复诊询知每至半夜子时起即盗汗，遂从少阴病“欲解时”治，施以黄连阿胶鸡子黄汤，投剂辄愈。
处方：炒黄连6g，炒黄芩10g，炒杭芍10g，紫油桂2g（后下），东阿胶10g（烊化），鸡子黄1枚。
顾植山
曾治疗一女性患儿，7岁，山东人，自2009年因鼻衄反复发作，伴全身皮下瘀斑，诊断为血小板减少性紫癜。患者血小板最低至3×109/L，多次住院给予激素冲击、输入血小板等对症治疗，患儿对激素治疗不敏感。
2012年6月16日，因血小板再次下降严重来诊，时患儿大便偏干，时有鼻衄。顾师询问知其鼻衄常在下午发作，并有大便干，遂从“阳明病欲解时”治，予承气汤法。
处方：制川军6g（后下），川厚朴6g，炒枳实8g，炙甘草6g，7剂。
2012-06-27复诊，奇迹发生了，服上方后患儿鼻衄未再发生，大便转畅，诸症平稳，复查血常规提示PLT 89×109/L。后以承气等合方出入善后，病情稳定。
笔者
曾指导同道用“欲解时”理论治疗一特发性血小板减少性紫癜患者，患者为老年病患，有多种基础病，血小板反复低下10余年，每1~3个月就需住院治疗，反复用激素或丙种球蛋白冲击治疗，收效不佳。
2014年10月再次住院，当时血小板12×109/L，患者有下半夜易醒的症状，醒后有口干、耳鸣，舌红苔薄，脉象不详，我根据 “厥阴病欲解时”经验，建议用乌梅汤原方，附片量小用3g，乌梅60g，头煎药睡前1-2小时服，2剂后，睡眠明显改善、夜间不再醒、耳鸣消失，复查血常规PLT 25×109/L，1周后，再次复查血常规60×109/L，此后间断服药，半年血常规尚稳定，未再住院。
有关六经病“欲解时”的临床运用，实际上是基于运气病机理论的实践与深化，是基于对“开阖枢”时相、时机的把握，更能体现中医天人相应的特色；基于六经病“欲解时”指导临床可以有效提高临床疗效，值得深入探索和实践。
作者风采
陶国水，世界中医药学会联合会五运六气专业委员会副秘书长，无锡市龙砂医学流派研究所副所长，特聘研究员。参研、主持国家、省市级科研项目多项，发表专业学术论文70余篇、参编参著学术论著6部。出生于医学世家，为新安王氏医学第七代传人，擅于运用新安医家学术经验及龙砂医学流派五运六气学术特色诊治疑难杂病。