老中医刘茂才临床医案汇集
刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。
【基本资料】
罗某某，男，61岁，籍贯：广州萝岗。
【发病过程】
患者罗某某，近事遗忘6月余，神疲乏力，反应迟钝，言语不利，生活起居不能自理，未予系统治疗。近期加重，伴头晕头痛、痰多难咯、下肢浮肿等症，故而来诊。
脑出血病史。
【首诊证候】
初诊（2014.09.24）：记忆力下降，反应迟钝，言语含糊，头晕头痛，喉间有痰难咯，口干饮水多，无饮水咳呛，双下肢浮肿、乏力，纳差眠可，小便黄，大便次数多，量少，时烂时硬，舌淡暗，苔少，脉弦细。
【辨证论治】
本证主要为精、血、气亏损不足，使髓海失充、脑失所养，诸邪内阻，上扰清窍，终致神明失用，痴呆遂生。以气血亏虚、肝肾不足为根本，痰瘀阻滞清窍为标，因此治以补气血、益肝肾，涤痰活血。
四诊合参，当为痴呆，证属气血不足、痰瘀阻窍，以补气血、益肝肾，涤痰活血为法，拟方如下：
黄芪45g，党参20g，天麻10g，钩藤20g，杜仲20g，牛膝15g，法半夏15g，生山萸肉15g，三七片10g，茯苓15g，芡实15g，山药15g。水煎内服，共14剂。
另：益脑康口服液1支 口服 每日3次，共14天。
【随诊过程】
二诊（2014.10.08）
现患者精神较前好转，反应及活动较前稍灵活，食欲渐开，余症状同前。虑其中土渐实，故前方去三七片、茯苓、芡实、山药，加石菖蒲、制远志、巴戟天以增涤痰醒脑开窍之力，继服七剂。同时改益脑康口服液为痴复康口服液。
三诊（2014.10.22）
患者经治逾月，现精神好转，虽仍有记忆力下降，但头晕头痛消失，双下肢未再有浮肿，纳眠可，二便基本正常。效不更方，嘱继以上方（或制为蜜丸）长期服用，定期门诊复诊。
【按语】
痴呆多见于老年人，《本草备要》：“人之记性，皆在脑中。小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也。”人之老年，多有不同程度的气血亏虚和精气不足，这正是中风后痴呆发病的主要内因。气、血、精亏损不足，使髓海失充、脑失所养及风、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍，清窍受蒙乃其主要病机。气为血帅，气行则血行，气虚则血行滞涩；脾运不健，聚湿生痰，痰浊内停，又可反过来阻滞气机，致气血运行不畅，痰瘀互生，迷蒙清窍；肾精不足，阴阳失调，精亏于下，而阳浮于上，或精血亏少，水不涵木，风阳内动，致体内风、火、痰、瘀相互为患，激动气血上逆于脑，脑络为之不利，加之肾精不足，髓海空虚，清窍失养，终致神明失用而灵机记忆皆失，出现神思迟钝、遇事善忘等痴呆症状。
【基本资料】
杨某某，女，69岁，籍贯 广州。
【发病过程】
患者杨某某，反复失眠5年余，每晚入睡3-4小时，早醒，持续门诊中药汤剂及西药治疗，症状有所反复。现精神疲倦，脾气急躁，纳一般，便溏，进食油腻食物后尤甚。
【首诊证候】
初诊（2013.10.16）：失眠 ，精神疲倦，脾气急躁，口干口苦，纳一般，无腹胀痛，无暖气，便溏，进食油腻食物后尤甚，小便可，舌暗红，苔薄白微黄，脉弦细。
【辨证论治】
四诊合参，当诊为不寐（肝脾肾不足），以健脾养肝肾、清心安神为法，予口服益智健脾胶囊，另拟方如下：
太子参15g，茯苓15g，莲子15g，芡实15g，白芍15g，首乌藤30g，糯稻根15g，麦冬10g，生山萸肉10g，合欢花10g，丹参10g，甘草5g。水煎内服，日一剂，共14剂。
【随诊过程】
二诊（2014.11.6）
药后精神状态好转，仍眠差，入睡3-4小时，早醒，无心悸气促，平素脾气急躁，易紧张，无口干口苦，纳可，无嗳气，无腹胀痛，大便烂，稀水样，小便可，舌暗红，苔白，脉弦细。
中药处方中，太子参改为北沙参，茯苓改为茯神，去莲子、白芍、首乌藤、生山萸肉、丹参、甘草，加有瓜石斛、酸枣仁、制远志、百合、女贞子，去清热之力而增滋阴养肝、宁心安神之效，加薏苡仁、山药以健脾渗湿止泻。
三诊（2013.11.27）
药后睡眠状况未见改善，难入睡，精神状态一般，偶有咽痛不适，稍口干不欲饮，无口苦，二便调，舌暗红，苔白，脉弦数。
中药处方改回初诊首方，并加大丹参用量，改糯稻根为浮小麦，去茯苓、芡实、首乌藤、甘草，加五味子、龙齿、百合、有瓜石斛，增加清热滋阴、潜镇安神之效。
四诊（2013.12.11）
服药后睡眠状况明显改善，入睡时间增加，每晚入睡5-7小时，早醒，精神状态一般，余症同前，舌暗红，苔薄白，脉弦数。
继续予上方加减继服两周，睡眠改善，诸症向好。
【按语】
不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”
不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气穴之来源，有水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，而生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上奉于心，心气下交于肾，则神志安宁。
明·戴元礼在《证治要诀·虚损门》中提出“年高人阳衰不寐”之论；清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”本例患者，年迈体虚，年过七七，太冲脉衰少，肝肾亏虚，心神失养，以本虚为主，故治以补养肝肾、养心安神为法，收效良好。
方中生山萸肉、芡实、白芍、麦冬补养肝肾、滋阴养血宁心，太子参、茯苓、甘草健脾益气宁心，首乌藤、合欢皮宁心安神，佐以莲子、糯稻根、丹参以清心除烦。对于此类长期顽固性不寐患者，临床多方治疗效果不佳，伴有舌质偏暗，刘茂才依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可在方中少佐祛瘀之品，共奏活血化瘀、通络宁神之效。■
【基本资料】
胡某某，女，46岁。
1 【发病过程】
以“头痛2周”为主诉就诊，述两周前晨起左侧枕部胀痛，连及同侧颈项，时伴有牵拉感，并未在意。第二日晨起头疼加剧，由枕部向同侧顶颞部波及，呈胀痛。遂到社区医院门诊就诊，予查颈椎片以颈椎病诊治，经治疗后效果不明显，当天头痛继续加重，整个头部胀痛，如爆炸样，两太阳呈跳动感，伴有恶心，甚至呕吐，继续于当地社区医院门诊静点对症处理，经全面常规检查，排除颅内器质性病变，诊断“偏头痛”。
连续一周治疗头痛并未缓解，遂至我院就诊。
2 【首诊证候】
初诊：头痛如爆，呈麻胀感，以两侧枕颞部为着，伴有搏动感。目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，彻夜难眠，平素无所苦。舌质淡红，苔薄，脉沉缓。
3 【辨证论治】
中医诊断为头痛，初诊辩证为肝阳暴涨，风火相煽。考虑脑为清空之府，依据症状当属肝阳暴涨，风火相煽，扰及清空所致。以重镇平肝潜阳，柔肝熄风和胃为要，予以镇肝熄风汤加减：
代赭石30g，怀牛膝20g，白芍30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎3g克（先煎），茵陈10g，川楝15g，麦冬20g，半夏15g，茯苓20g，夏枯草30g，九节茶20g，延胡15g，甘草5g。3剂，水煎服。并予以二十五味珊瑚丸口服。
予以镇肝熄风汤加减后痛势不减。
4 【随诊过程】
二诊
3剂后头痛如初，无效，经反复询问病人患病之初感冒两次，近一周除头痛系列症状外，主要是眼胀如脱，头昏眩，口苦甚，泛恶，每日状若感冒，但无发热恶寒，舌脉如前。
此为少阳证。治以和解少阳，舒肝和胃之法。予以小柴胡汤加减：
柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，白芍15g，青皮15g，陈皮10g，川楝15g，延胡15g，炙甘草10g，生姜3片（自备），大枣2枚，7剂，水煎服。
《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，当知其为太阳少阳传变，故辩证为少阳证，治以和解少阳，舒肝和胃之法。予以小柴胡汤加减。7剂愈。
三诊
头痛眼胀已缓解，头部昏沉感已好转，仍口苦，二目仍有胀之象。考虑药已中病，再守原方7剂。药后诸症尽释，如常人。
5 【按语】
偏头痛不属于疑难病，但是难治病。中医药对此病确可突出特色，彰显优势。通过对本医案的回顾有两点可资借鉴。
1、临证不可先入为主，偏执一证。西学东渐，中医受现代医学的影响，尤其中西医结合思维的人士更是临证时多从西医病名入手，某某病某某证用某某方，一线贯穿，当今教材莫不如此。导致中医辩证论治特色在褪色。临床遇病凭多年经验往往先入为主，偏执一证。
该医案患者发病突然，头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，舌质淡红，苔薄，脉沉缓。单凭上述症状很容易认定为肝阳上亢，扰及清空。以此法，镇肝熄风汤药后无效。经详细询问方知遗漏了重要的佐证：病初感冒两次，头痛伴有头昏眩，口苦，泛恶等症。此为少阳证，以此再进小柴胡汤则愈。由此，望闻问切四诊合参不可偏废。尤其问诊，患者大多不能很准确的把病情描述清楚，医者临证时围绕主症多问一句要比少问一句为好。此教训值得铭记！
2、抓主症，细斟酌，参悟经典。该患者的临床主症是头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱， 头昏眩，口苦，泛恶等症。《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” 又 96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，…… 小柴胡汤主之。” 依据上述两条不过口苦、目眩、喜呕三症状。尽管有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”之说，但尚缺乏充分说辞，如何断得少阳证？根据两点：一方面，从六经传变规律来判定。少阳证是居于太阳阳明之间的半表半里证，多由太阳病不解转属而来，当然也可少阳本经自病。该患病初有两次感冒，先是颈项拘急疼痛，最后波及全头胀痛。由此可知，此少阳证当为太阳传变而来。另一方面，从病势分析。少阳居于太阳阳明之间。少阳经外则太阳，内则阳明，在两经的夹层之间，若邪居少阳，不能外达太阳内入阳明，只能循少阳经层面向上涌动。该患发病突然，传变快，邪气盛，病势强，加之头为清空之府，无处宣泄，所以主要表现为头痛如爆，胀痛不已，目胀如脱，头昏蒙等症。因此辨证准，方能起效，寥寥几味而愈大症。辨证准，经方才可治大病。■
【基本资料】
周某某，女，69岁，籍贯江西上饶，2012年10月17日来诊。
【发病过程】
反复头晕30年。
【首诊证候】
刻下见：头晕，伴耳鸣、多汗、心慌、乏力，遇寒可诱发。遇风、阴雨天可出现皮肤水肿，易发口疮、牙痛，纳可，寐差，二便调，舌淡红，苔薄黄腻。未询及高血压病史。
【辨证论治】
四诊合参，诊为眩晕，证属肝肾气血亏虚。以滋补肝肾，益气养血为法。拟方如下：
黄芪（北芪）45g，党参（熟党参）20g，天麻15g，生山萸肉15g，石菖蒲15g，白术10g，竹茹15g，茯苓（云苓）15g，芡实15g，制何首乌15g，女贞子（盐女贞子）15g，麦冬10g。水煎内服，共7剂。
另：复方北芪口服液1支，每日3次；银杏叶滴丸5丸，每日3次。
【随诊过程】
二诊（2012.10.24）
上方服7剂，药后心慌好转，仍头晕，但较前减轻，口微干，纳可，寐可，大便可，小便调。舌淡红，少许齿印，苔黄白腻，脉弦细。调方如下：
患者舌苔由黄转白，热象较前减轻，可去麦冬、竹茹、芡实，加川芎、巴戟天、淫羊藿以期阳中求阴，阴阳并补，增强肾中动力以助气血之生化。
三诊（2012.10.30）
服药14剂，患者头晕缓解明显，现头部少许昏沉感，晨起明显，无耳鸣，双耳无堵塞感，无听力减退，无头痛，睡眠较前好转,多汗畏寒，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。调方如下：
患者现畏寒汗出明显，可在上方基础上易女贞子为益智仁，并加用鹿角霜、浮小麦以助阳实卫敛汗。
四诊（2012.11.07）
头晕、畏寒汗出、睡眠等好转明显，近期有口疮，去鹿角霜，加麦冬滋阴清热，余无不适，获效守方继服14剂，巩固疗效。
中成药补中益气丸、复方北芪口服液可长期服用，随访数月眩晕未再发作。
【按语】
近年来，随着生活水平的提高，生活方式的改变，工作压力的加大，眩晕的发病率逐年增加。中医文献中对其的病因病机、治法方药有着非常丰富的论述，古代医家对其的论治不外以下几个方面：
1.从痰论治，代表人物当属朱丹溪，其在《丹溪心法·头眩》中有云：“头眩，痰挟气虚并火，无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”
2.从痰瘀论治，由于津血同源必然致痰瘀相关，张仲景云：“血不利则为水。”痰瘀常伴随出现，治痰不忘瘀是论治眩晕的重要方法。
3.从风论治，《素问·至真要大论》就提出“诸风掉眩，皆属于肝。”引起眩晕的风，既可以从外感受的风邪，更多的是由于气血阴阳失调而引动的内风。
4.从火热论治，头为诸阳之会，火性炎上，同气相求则易上扰清窍，肝阳上亢，风火生眩也是非常常见的。
5.从虚论治，临床上眩晕多与虚有关，张景岳最早提出“无虚不作眩”，并认为眩晕因虚所致者十有八九，尤其是老年人肝脾肾三脏功能逐渐衰退，非补不能从根本上治眩。
刘老也认为老年人脑病的发生多与肝脾肾亏虚，脑髓渐空相关，故多以补立法，在此基础上根据兼夹的不同病理产物佐以熄风、涤痰、活血通络之药，用之临床多有良效。本案患者表现出阴阳两虚之象，痰瘀象不显，初诊时舌苔少许黄腻，考虑此时尚存在虚热之邪，患者平素易发口疮、牙痛也说明患者易生虚热之邪，故组以山萸肉、女贞子、制首乌、芡实滋补肝肾之阴为先，并稍加竹茹、菖蒲清热化湿开窍，待至二、三、四诊时，患者舌苔转白，热象已除，此时兼顾患者阳虚之本，加用淫羊藿、鹿角霜、巴戟天等暖肾之品以阳中求阴，阴中求阳，阴阳并补；用党参、白术、茯苓等取四君子之意补养后天以助气血生化，并重用黄芪益气升提载气血上达脑窍。先后之本得补，病本得除，佐以天麻、川芎等治眩晕之要药则面面兼顾，疗效确切。■
【基本资料】
张某某，男，55岁，广东人。
【发病过程】
患者张某某，既往脑出血恢复期病史，现遗留左侧肢体拘急瘫痪，曾多方治疗效果欠佳。
【首诊证候】
2013年12月4日初诊：证见左侧肢体拘急瘫痪，口角时有流涎，神疲乏力，偶有头晕，昏沉不适，无口干，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细。
【辨证论治】
西医诊断为脑出血恢复期；中医诊断为中风—肝肾亏虚，痰瘀阻络。
对于本病的诊疗，刘茂才教授认为，中风发病不外乎本虚标实，本虚多为肝肾亏虚，气血不足，标实主要表现为“风、火、痰、瘀”。“邪之所凑，其气必虚”，疾病缠绵不愈，表明正不能胜邪，故强调“久病属虚”。
另外，中风病后多呈现一系列阳亢、血瘀、痰盛等“邪实”现象，整个过程贯穿着“本虚邪实”。其关键在于补虚泻实，调整阴阳。治疗立法上则应遵循“急则治其标，缓则治其本”，祛邪安正，益气活血，化痰通络。
此患者四诊合参，诊为中风（肝肾亏虚，痰瘀阻络），以补益肝肾，益气活血，化痰通络为法，拟方如下：
黄芪45g，太子参20g，生山萸肉15g，女贞子15g，益母草15g，赤芍15g，牡丹皮15g，法半夏10g，胆南星10g，土鳖虫10g，宽筋藤20g，甘草5g。水煎内服，共7剂。
【随诊过程】
二诊（2013-12-11）
肢体拘急不适感较前减轻,舌淡红，苔薄白，脉弦。加重黄芪用量继续加强补气之效，加丹参以加强活血化瘀之力，加伸筋草以舒筋活络，通行血脉。继服14剂。
三诊（2013-12-25）
肢体拘急不适感较前明显好转，晨起偶有口干，无口苦，纳眠可，小便调，大便干。舌红，苔白，脉弦。加北沙参以滋阴清热，加火麻仁润肠通便，并求上病下取，利于醒脑通脉。继服14剂。
【按语】
刘教授认为，中风之发病多为老年人，病理基础多为肝肾亏虚。因肝肾亏虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻。本患者中风后遗留左侧肢体拘急不适，为风痰横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体之征。病机关键在于肝肾亏虚，气血失调，痰瘀为患。痰、瘀是脏腑功能失调的病理产物，其产生之后，又可阻滞脉络，壅闭脑窍，诱发和加重病情。故而补益肝肾，痰瘀同治则应贯穿始终。本方以北芪、太子参等大补元气之亏虚，以山萸肉、女贞子等补益肝肾，益母草、丹参、赤芍、牡丹皮等以活血化瘀，法半夏、胆南星等祛风化痰，伸筋草、宽筋藤等疏通肢体经络。另本方中刘教授用土鳖虫以袪瘀通络，是考虑到虫类药为血肉之质，具有动跃攻冲之性，体阴用阳，能深入髓路，直至肢体经脉旋转阳动之气，攻剔痼疾结之瘀积。诸药同用，共助补益肝肾，益气活血，化痰通络之效。
本案肝肾亏虚为病之本，痰瘀互阻为病之标。久病气虚血瘀，痰瘀阻滞脑窍、肢体经络，故治以益气化痰，活血通络，收效甚佳。■