『8分钟创伤』肱骨干骨折带锁髓内钉内固定


病例简介

患者,女,55岁。

主诉:右上臂外伤疼痛畸形1小时。患者1小时前下楼梯时跌倒,右上肢着地,上臂受到台阶撞击后肿胀、疼痛、畸形,可及异常活动。

查体:一般情况良好。上臂近端1/3肿胀、压痛阳性,可及异常活动。手指、手腕、前臂感觉运动血运正常。

影像学表现:肱骨近端1/3螺旋骨折,成角、旋转畸形

▲ 原始损伤:肱骨干中上1/3螺旋骨折

根据病史、体检及影像学检查,诊断为肱骨干骨折(右)。

手术指征的选择

  • 肱骨干骨折保守治疗有很高的骨折愈合率。

  • 随着内固定技术及内固定材料的发展和完善,在微创的情况下对肱骨干骨折进行内固定治疗,可使患肢在没有外固定的条件下得以早期活动,给患者生活带来很大便利。

术前计划

  • 对骨折范围进行评估分析:①髓内固定最适合肱骨干中段骨折;②根据骨折粉碎程度决定锁钉的数目;③肱骨远端1/3髓腔纤细不宜髓内针固定。

  • 术前要仔细检查是否合并神经血管损伤。

手术操作

  • 体位:可选平卧体位。如有条件可选用半卧位(沙滩椅位)手术操作更方便。

▲ 手术体位

  • 术中需透视辅助操作:应用C形臂透视比G形臂透视更方便。

▲ 术中应用C形臂透视

  • 入路:肩峰外侧,长度约3~5cm。可选用横形或纵形切口。

▲ 手术切口

  • 顺三角肌纵形纤维钝性分离三角肌,显露肩峰下滑囊,必要时予以切除。

  • 分离保护肩袖(冈上肌腱),显露肱骨大结节。

▲ 在肱骨大结节顶点内侧开髓

  • 透视下用克氏针确定入点,用开髓器或专用钻头开口。入点应位于大结节顶点内侧,结节间沟后方约5~10mm处。

  • 插入导针,闭合牵引复位骨折端,将导针置入远端髓腔。在透视下闭合复位肱骨干骨折,插入导针,通常无操作困难。

▲ 在肱骨大结节顶点开髓后,向髓腔内插入导针

  • 导针引导下插入髓内针。

▲ 顺导针插入髓内针

  • 近端应用1枚螺钉进行锁定,通常通过导向器进行。锁定时应确认髓内针末端已插入肱骨近端骨面以下。

A:远端应用1枚螺钉进行锁定,通常通过徒手操作进行

B:髓内针尾应低于大结节顶点

  • 透视下徒手进行远端锁定。骨折端不稳定时可考虑用2枚螺钉进行锁定。锁定远端时应注意肱骨大结节与肱骨外髁外侧朝向一致,减少肱骨干的旋转畸形。

  • 关闭切口

  • 术后拍摄X线片。

▲ 术后X线片示肱骨干骨折复位固定满意

术后治疗及并发症

  • 术后常规抗感染治疗和伤口护理。

  • 在可靠的内固定条件下,应尽早开始肩肘关节的功能锻炼,尽早恢复肩肘关节的活动范围,特别要注意保持外展和前屈活动。

  • 早期应指导患者被动进行前屈上举活动。此活动对肱骨干产生的旋转应力较大,应在骨折出现愈合征象后再进行主动练习。

  • 如果骨折固定后仍存在旋转不稳定,术后应用外固定制动辅助治疗。

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