名医经验——王左【转载】

名医经验——王左

发表者：赵东奇 948人已读

验方

一、二三汤

[组成]陈皮12g清半夏12g茯苓15g炙麻黄9g生石膏20g杏仁12g苏子12白芥子9g莱菔子12g

[主治]支气管哮喘，喘息性支气管炎均属于中医“哮证”之痰气壅塞，肺气不宣。

[按]

肺者，华盖之脏，其性娇柔，易受邪气侵扰而肺气不宣，壅塞于上焦，未降无能而上逆为喘不通，骤液为痰，痰闭气道，搏出有声为哮。当宣肺止咳，肃肺平喘，药如杏仁、麻黄、白芥子、莱菔子、苏子之属。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故化痰中不忘健脾燥湿之品，如陈皮、半夏、茯苓。麻黄得石膏，相反相成，寒热相激，利水平喘功尤著，苏子配杏仁，宣肃相固，肺气壅塞之弊立除，故甚方效良焉。

二、还元汤

[组成]生地30g黄芪15g牛膝12g

[主治]中风及中风后遗症

[按]内风旋起之因源于元精亏耗，水不涵木，肝阴虚少，肝阳亢奋，挟痰挟瘀，亢火并走于上，内扰清宫，外灼筋脉，故曰“诸热瞀。

用药特色

一、黄芪

中医理论认为，疾病之产生总由正虚邪盛状态而致，然正虚乃枢机所在，故当首推扶正之举，益气和血为先。黄芪属益气之上品，治久喘不愈，肺气耗伤者，常伍以人参叶、焦白术、黄精、苏子、五味子、杏仁等；治中风偏瘫、失语、口眼歪斜常伍以桃仁、丹参、地龙、赤芍、白芍、地鳖虫等；治脾胃气虚、中阳下陷药常伍以陈皮、枳实、党参、柴胡等；治心悸、怔忡、心气阴两亏者常伍以麦冬、人参叶、丹参、五味子、枸杞子、川芎等；治体虚感冒常伍以荆芥、太子参、苏叶、生白术、防风等；治风水泛滥常伍以六月雪、赤小豆、炙麻黄、汉防己等。使用黄芪临床尤需注意：①方中佐以少量理气之品，使之补而不腻，行而不滞。②气为血帅，血为气母，重剂益气中不忘佐以补血之品如当归、枸杞子、首乌之流。

二、当归

当归为中药传统养血、活血之上品。血乃滋润人体之养料，血之盛衰为生命发陈与凋谢之根本。血的正常状态意味着量的充沛及运行速度如常，路径畅通，故和血之妙在于补其不足与通其瘀滞，有此双赢者，唯我当归耳。治中风恢复期或后遗症期气血双亏，瘀阻脉络者，常以当归伍赤芍、白芍、人参叶、地龙、地鳖虫、桃仁、川芎、黄芪等；治胸痹，心血瘀阻者，常以当归伍薤白、桃仁、丹参、檀香、砂仁等；治小中风或中风先兆，肝阴不足，肝阳上亢，痰瘀互结者，常以当归伍白芍、钩藤、石决明、生地、海藻、地龙、川芎等；治心悸，血不养神者，常以当归伍枸杞子、龙眼肉、丹参、木香等；治肺胀，气、血、水互结者，常以当归伍葶苈子、川厚朴、陈皮、茯苓、桃仁、苏子、白芥子等。当归常用量为虚证15g实证12g。

三、参三七

参三七属五加科植物,其所含有效成分与人参类似,为临床补气活血、化瘀通络良药。中医理论认为气血相关,气行则血行,气虚则瘀停。然众多纯补气分之品,多有滞气停瘀弊病，而有益气化瘀双赢者，唯此三七焉。中风偏瘫，失语，口眼歪斜者，常伍以桃仁、赤芍、白芍、地龙、黄芪、人参叶；胸痹胸痛、心悸、乏力、不寐者，常伍以丹参、檀香、桃仁、枣仁、川芎、太子参、麦冬；呕血、黑便、口干舌燥、嘈杂泛酸者，常伍以熟大黄、川楝子、白芨、川黄连、夏枯草、乌贼骨；尿血、腰酸膝软、耳鸣者，常伍以生地、山茱萸肉、琥珀粉、侧柏叶、侧黄柏、泽泻、丹皮等；咳嗽，胸闷，痰中带血或咯血者，常伍以川厚朴、杏仁、鱼腥草、车前子、全瓜蒌、侧柏叶、半夏、胆星等。参三七以三七片效佳，常用6～9g，必要时可用至12g。

四、大黄

本品为荡涤邪毒，泻火祛瘀之上品，为历代医家推崇。毒为邪之盛，无论外感六淫抑或内伤七情，日久均可邪郁为火，火盛酿毒，毒邪即成，外而损伤筋脉，内而败坏气血，上可侵扰清宫，下可壅阻五脏，筋脉损则肢体不用，清宫扰而神明不宁，五脏塞致毒邪蕴结，气血败见百病丛生。大黄性寒凉，擅通府下行，又兼祛瘀之功，故荡涤邪毒，泻热祛瘀之力甚强，使邪毒去而气血安，阴阳和。治中风初起，火盛毒壅，腑气不通者常伍以丹参、夏枯草、海藻、蚤休、地龙、麦冬等；治中风后遗症之气血亏虚、瘀血内阻、余毒未清者，常伍以黄芪、生地、枸杞子、当归、地龙、桃仁等；治便血，呕血，胃热炽盛者，常以熟大黄伍以三七片、黄连、白芨、紫珠草、童便；治中焦热毒炽盛，正气受损，腑气不通，热深厥深者，常伍以芒硝、枳壳、人参叶、生地、川厚朴、芦荟等；治湿热蕴毒，熏蒸肝之黄疸者，常伍以茵陈、山栀、郁金、金钱草、海金砂、青皮等。大黄常用量为6-9g，必要时可用至15-20g。

证治经验

一、支气管哮喘

1.病因病机

支气管哮喘多属中医“哮证”范畴，患者先天禀赋之足，由外邪侵袭，饮食所伤或他病诱发发病。病机以痰气交阻、肺失宣降为主。病位在肺，与肝、心、脾、肾四脏皆相关。

2.从肺论治

2.1发作期：外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰，痰闭气道，发为呼吸急促，喉中哮喘声诸证。此时肺、胆、肾诸脏或虚或实，痰壅于肺，标实甚急，急则治其标，故治肺为先，宜宣肺、束肺、清肺、泻肺。常用二三汤加减治之，即二陈汤、三拗汤合三子养亲汤加减。三方合用燥湿化痰，宣肺降气平喘。

发作期患者有喘、咳、痰、热主次症之不同,喘为主药，可选用银杏、地龙、葶苈子泻肺利水平喘；喘促持续不解，出现“喘脱”危候，加黑锡丹镇纳浮阳；痰涎多者，加川贝母、天竺黄化痰平喘；痰稠量多，难以咳出，壅塞气道，加礞石滚痰丸逐之；咳多者，加紫菀，款冬花、旋覆花、百部肃肺止咳平喘；热者，加黄芩、石膏、鱼腥草、野荞麦根、四季青清热利湿解毒。

2.2缓解期：哮喘日久，患者多性寒，背冷，鼻头清冷，易受外寒侵袭，究其原因，肺吸入自然界清气不足，宗气化生亏乏，无以走心脉以行气血，致肺阳虚衰，卫阳不固而发病。故缓解期治肺宜润法。擅长用参蛤散合坎（无灬）散加减治之，寒者加桂枝，干姜温肺，燥者加沙参、麦冬润肺，虚者加补骨脂，胡桃肉补肺。

3.他脏分治

宗“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，在支气管哮喘治疗中，强调五脏的相互影响，肾为先天，肾阳虚损而不能固纳肺气，故治以温肾纳气为主，急者用黑锡(黑锡、硫黄)缓者用蛤蚧一对合肉桂10g研末服之；亦有肾阴亏虚无以滋肺者，用金水六君煎(当归、茯苓、半夏、熟地、丹皮、炙甘草)治之。脾为生痰之源，脾胃不健，运化无权，水湿内停，凝聚为痰，故以治痰为先，治痰当治湿，健脾燥湿，二陈汤治之；缓解期，可用香砂六君丸调养。肝主升而肺主降，肝升太过则为火引动，心火亢，火旺则刑金，肺降无权，治在清肝降逆，常用《症因脉治》之柴胡清肝散(柴胡、黄芩、人参、山栀、连翘、桔梗、甘草)。

4.重视气血

哮喘日久，肺主气先伐，气机阻滞或肺气亏虚，气为血帅，血为气母，气滞则血瘀，气虚则运血无力亦可致瘀，故强调哮喘各期必调气活血。发作期用《圣济总录》双仁丸(桃仁、杏仁)活血平喘，缓解期用补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁)补气活血。

5.综合施治

5.1调治体质

体质因素在支气管哮喘发病中不可忽视。体质由先天禀赋而得，治疗中要调治结合。在女子月经来潮前、孕产前和更年期为调治的三个重要时机，尤以前二者为要；在男子青春期，婚育期则是调治的最佳时机。抓住时机进行调治，可减少哮喘发作，甚可截断扭转，铲除痼疾。调治从冲、任、督、带入手，以《医方考》龟鹿二仙膏(鹿胶、龟版、枸杞子、人参)填阴补精，益气壮阳。

5.2中药为主，中西结合

中医脏腑概念虽与西医脏器无法等同，但肺脏功能在中西医学理论中有颇多相通之处，如肺司呼吸与肺的呼吸功能；肺“通调水道主治节”与肺呼吸中水分排泄及在酸碱平衡调节中的作用等。支气管哮喘，西医认为是机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种气管一支气管反应性过度增高的疾病，常用抗过敏、解痉、平喘、祛痰、抗炎等治疗方法；中医认为哮证为痰气交阻，肺失宣降所致，以扶正祛邪为治则，有宣、肃、清、泻、温、润、补等方法，故西医可相互沟通，互为补充。重症支气管哮喘时，单纯中医药治疗或西药治疗均难以缓解，应中西医结合治疗，但发作缓解后，应以补肾培元，健脾化痰为主，西药乃受体兴奋剂及激素药物应不用或少用。

二、休克

1.病因病机

休克多属中医“厥脱”、“气悸”、“神昏”范畴。原指邪毒内陷或内伤脏器，或亡津出血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病症。

2.急救处理

根据中医理论，本证以阴阳耗脱为气血逆乱主证，故治以养阴、回阳、救逆复脉，以静脉输液为主。①养阴：参麦或生脉注射液(含人参、麦冬、五味子)20ml加入25%GS20ml静脉推注或100ml加入5%GS500ml滴注，qd。②回阳：参附注射液(红参、附子)20ml加25%GS20ml静脉推注，每15～30分钟1次，连续3～5次。③救逆：脉微欲绝者，立即用参附青注射液(红参、附子、青皮)20ml加入25%GS20ml静脉缓缓注射。

3.辨证施治

根据休克病情，临床有三阶段表现，早期常见气阴耗伤，中后期互见真阴衰竭，终末期则为阳气暴脱之象。循证分别有益气养阴，育阴潜阳及回阳救逆治法之异。

(1)气阴耗伤证：主证：神萎，面色（白光）白，气短，口渴，汗出；兼证：倦怠微烦，四肢欠温，舌红或淡红，脉细数无力。治法：益气养阴，方药：《内外伤辨感论》生脉散加减；太子参30g黄芪15g麦冬15g五味子9g。若大汗大渴者，太子参易人参15g加山茱萸肉30g。若四肢厥冷者，人参易红参15g，另加附子15g，急煎频服。针剂：参麦注射液(人参、麦冬)或生脉注射液(人参、麦冬、五味子)20ml加入25%GS20ml静注，每隔10～15分钟1次，连续3～5次，或以50～100ml加入5%GS500ml静滴。

(2)真阴衰竭证：主证：神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴；兼证：身热心烦，四肢温；舌光剥干枯无苔，脉虚数或结代。治法：育阴潜阳。方药：《温病条辨》三甲复脉汤加减；牡蛎(先煎)30g鳖甲30g龟版30g生地15g麦冬15g山茱萸肉30g五味子9g炙甘草9g。针剂：参麦或生脉注射液，剂量，用法同前。

(3)阳气暴脱证：主证：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓；兼证：息微唇绀，体温不升；舌淡，脉微弱欲绝。治法：回阳救逆。方药《世医得效方》参附汤或《伤寒论》四逆汤化裁，红参15g，炮附子(先煎)15g，干姜12g，甘草9g。针剂：参附注射液50-100ml加入5%GS500ml静滴或参附青注射液100ml加入5%GS500ml静滴，初起滴速宜快，后酌情减慢，直至阳气回复。若肢冷息微，汗出如油，阴竭阳脱者，参附青或参附注射液与参麦或生脉注射液合用，用法、用量同前。

三、中风

中风病机以元精亏虚，痰火上逆，瘀血内阻，肝风旋动为要键。在元精亏少前提下，内伤七情，肝气不舒，疏泄无权，五志化火，火灼津液为痰，热煎营血成瘀，痰瘀互结，蕴而成毒，即可闭塞经脉，败坏脏腑清窍，亦可耗伤元精，元阴不足，无以制敛元阳，阳气挟痰瘀上亢，扰乱元神。毒伤经脉而瘈疭之征，毒损元神而现昏瞀之象，由此内风旋动图景明晰。“诸热瞀瘈，皆属于肝”，中风病机虽表达为肝风内动，但其源在于水不涵木，故认为其标在肝，其本在肾，滋补元精，育阴潜阳当为治本大法，鉴于痰、瘀、火、毒为病程中重要病机，故佐以相应祛邪方法亦属必要。

滋补元精常用生地、熟地、枸杞子、山茱萸肉、苁蓉、杜仲、黄芪、当归、芍药、龟版、鳖甲等，佐以化痰、祛瘀、泻火、解毒之品，药如地龙、胆星、钩藤、夏枯草、海藻、川芎、郁金、野菊花、蚤休、丹参、大黄、芦荟、三七片、桃仁、石决明、珍珠母等。

在病程中可根据病机适当选用中成药，早期可用华佗再造丸，1丸三次/天，15天为1疗程，连用2-3疗程；清开灵注射液20ml加入25%GS20ml静脉注射，2次/天，或40-60ml加入5%GS500ml中，静脉滴注；醒脑静注射液40ml加入5%GS500ml静脉滴注；参麦注射液或生脉注射液40ml加入5%GS500ml中静脉滴注。病程中如出现阴阳欲脱等中脏腑之征，可急用参附注射液40ml加入5%GS500ml静脉缓慢注射，或枳实注射液40ml加入5%GS500ml静脉注射。病程中配合以针刺阳明经穴位，鼓励及早活动，并执行中风康复锻炼计划，有利于早日康复。扶正重气血，气血贵畅和；

医案

案一、厥脱

张××，男，87岁。门诊号82-15484。

原有慢性支气管炎10余年，因高热三天，咳嗽痰稠，胸闷气急来本院急诊。测体温，39.9℃，神志欠清，烦躁，面色（白光）白，四肢欠温，两肺底有多量湿罗音，右下肺尤甚，血压70/50mmHg、白血球计数8600/mm3中性粒细胞88%，西医诊断，慢性支气管炎继发感染，中毒性休克。

中医辨证：痰饮咳喘宿痰，复感外邪，邪毒壅肺，肺失清肃，发热3天，咳嗽痰稠，刻下热毒炽盛，气阴耗伤，气机逆乱，上壅心胸，阻塞心窍、肺络，神糊烦躁，气促面（白光），四肢欠温，舌红少苔，脉细数，治宜清肺解毒，益气养阴。给予参附青皮针10g加入葡萄糖水静滴(20滴/min)，血压在5min内上升至100/60mmHg，同时静滴复方银翘针(银花、连翘、大青叶、鱼腥草、蒲公英)、鹿蹄草素针、生地针、肌注人参针，并灌服麻杏白虎煎，4小时后患者神清肢温，次日身热退，症情改善，脉转小弦，血压稳定，二肺罗音减少，白血球6950/mm3，中性粒细胞74%，厥脱已复，热毒渐彻，续用清热解毒之剂，以清余热，症情稳定而出院。

按：祖国医学有关寒厥，阳脱证，早有较为精辟的论述。《素问·厥论篇》曰：“阳气衰于下，则为寒厥”。《伤寒明理论·厥》曰：“厥有阴阳之气不相承接，便为厥，厥者手足逆冷是也。”本案例宿有痰饮咳喘之痰，复感外邪，邪毒壅盛，气机逆乱，清窍阻塞，阳气衰脱，属厥脱之证，现代医学归于中毒性休克。治疗上，遵循虚者补之，实者破之，热者清之原则，通补清兼施，在给予回阳救逆固脱的参附青针同时，给予清热解毒的复方银翘针、鹿蹄草素针等综合治疗，取得满意疗效。中药应用显示两大特点，其一休克纠正较快；其二对药物无依赖性，毋需药量递减后停药，未见不良副作用。

案二、哮喘(哮证)

徐××，男，58岁。

反复咳嗽，咯痰，胸闷，气促十余年，加重周余。测体温38.5℃，神清，口唇轻度紫绀，呼吸急促，桶状胸，两肺可闻及干、湿性罗音，心率95次/分，律齐，双下肢轻度浮肿，血压110/70mmHg，血白细胞9700/mm3，中性粒细胞90%，西医诊断：慢性喘息性支气管炎急性发作。

中医辨证：素有咳、喘、痰宿痰多年。肺失宣肃，通调水道之功日减，肺气壅塞胸中，气不化水，液聚成痰，痰闭气道，发为哮喘。刻下咳喘频作，痰稠难咯，胸闷气促，下肢浮肿，舌淡胖苔白腻，脉滑，证属痰湿郁肺之哮证。治宜开肺平喘，健脾祛痰，予二三汤化裁。

陈皮12g半夏12g茯苓15g炙麻黄9g杏仁12g米仁12g莱菔子12g白芥子9g地龙12g

7剂

复诊：服药后，诸证稍减，舌淡肿，苍白薄腻，脉滑。继宗前法，原方加太子参12g、桃仁12g、川厚朴12g，再进7剂。

按：患者以上方出入治疗4周，咳、喘痰诸证消失，下肢水肿退，舌脉基本复常。哮证乃邪气引发伏痰，闭拒气道而致，故发作期治疗重在肺脾。因“脾为生痰之源，肺与贮痰之器。”在宣肃肺气，通调水道前提下，强调使用健脾燥湿化痰之品。气滞痰阻日久必致血行不畅，故适当加用活血之品佐助疗效。