中药十大名方：温胆汤的临证体悟！

老师用药，重至简之道而轻繁琐；老师论方，穷至真之理而弃蒙昧。庄子曾说：“天地有大美而不言，四时有明法而不议……”万事万物之理在道的层面可“一以贯之”。老师常说。临证抄方时，温胆汤为老师常用方。初不明原因，后读及《有大美而不言的温胆汤》一文，方得窥见老师对此方“道可道，非常道”的感情。一张平淡的温胆汤，老师将其置于“道”的层面。验之于临床，温胆汤更是为老师所广用。内伤脾胃病、多梦、阳痿、耳鸣等病，皆随证治之，无不应手而效。回归到此方制方之初，莫不叹服古人智慧之高深。颇有“方本天成，妙手偶得”之慨。最妙的是在《小柴胡汤治疗三焦郁热》一文中，老师受叶天士启发，将小柴胡汤、温胆汤和三仁汤三方类比。认为“三方同治三焦，三方同治气。小柴胡汤治疗气滞兼热（可有兼虚），三仁汤治疗气滞兼湿，温胆汤治疗气滞兼痰。同为调畅三焦气机之方，只是有治热、治湿、治痰的不同”。将温胆汤的功用论广于三焦，遥合徐灵胎“此解郁化痰涎之剂”论，俱为有得之言。师者传道，学生受业。老师对此方的情感如同种子一样，同样埋在了弟子们的心中。笔者于临证中反复体味此方及其所承载的“方道”，并附所治耳鸣案一则，望同学能从中有所体悟。郝某，男，80岁。2013年3月14日初诊。主诉：脑鸣半年，左耳耳鸣一年。鸣时无有间歇，夜深人静时明显，影响睡眠。平素胃怕凉，偶有胃胀，打嗝，咽不利，伴清嗓。无“三高”，纳、便尚可。舌质淡暗，舌苔白而松腻，脉弦滑。证属痰气互结，三焦不畅。治以调和痰气，通畅三焦为法。方用小柴胡汤合温胆汤加减。处方：柴胡9g，黄芩9g，清半夏9g，陈皮12g，茯苓12g，枳实9g，竹茹9g，石菖蒲12g，蔓荆子12g，炙甘草3g，天花粉12g，苍术9g，生龙牡各30g。7剂，水煎服。2013年3月21日二诊：药后脑鸣、耳鸣不减，且近2日来耳闷、头闷明显。舌质淡暗，舌苔白微腻，脉滑。证属三焦痰气不调，肝经疏泄太过。治以调和痰气，内敛风木为法。方用温胆汤合乌梅加减。处方：陈皮12g，姜半夏9g，茯苓12g，枳实9g，竹茹12g，石菖蒲15g，蔓荆子15g，生龙、牡各30g，鸡内金12g，炙甘草3g，苍术3g，乌梅30g。7剂，水煎服。药后脑鸣几无，耳鸣亦减轻，耳闷症状基本消失。舌质暗红，舌苔白而微腻渐向中心退去，脉弦缓。证治同前，在上方基础上加减，继服14剂后，耳鸣减轻，基本不影响生活，停药。笔者临证，深受老师影响。治疗本案患者之耳鸣，辨为痰气郁阻三焦，仿老师手法处以温胆汤合小柴胡汤，似也在情理之中。然为何二诊时，患者耳鸣非但没有减轻，反而更增耳闷、头闷呢？带着这个问题，笔者将老师治疗耳鸣的医案及文字反复研读，思考影响本案首诊疗效可能与如下两点原因有关。第一点：治病不本自然之四时。老师教弟子治病救人之术，或语言、或文字、或临床以言传身教，将自己临床所思、所得传播开来。但有些知识却是只可意会不可言传，如治病当本四时之理。此理说着极易，然做到却不易。老师在《白虎汤漫谈》一文的结尾之处说：“使用白虎汤必须注重四时、节气，但又不能拘泥于四时、节气……我们在使用白虎汤时，必须注重脏腑的升浮降沉、方药的升浮降沉以及病气的升浮降沉。”白虎汤如此，他方亦如此。此理在老师自能明了，而在学生，非吃一堑，不能长此智。意识到这个问题，再看3月20日这天，适逢春分，农谚有“春分麦起身，一刻值千金”之说。草木在此时节，调达之力本就旺盛。测之于人，肝木调达，此时的“天时”就是一剂小柴胡汤。况老人年过八旬，上实下虚，焉能再经升散？于是二诊在温胆汤的基础上，去升散之柴胡，入敛厥阴之乌梅30g，以制风木，得效。第二点：治病不本人生之四时。人到八十，暮岁之年，已进人生四季之冬。势必“九窍不利，下虚上实”。老师在《下虚者升浮宜慎》一文中早已言明，恐升散之药拔下虚人之根本，用之当慎。本案二诊去柴胡剂即是因此而为之。温胆汤如此，他方亦如此，学者当一以贯之。德惠市人民医院中医科邢卫光