医学版西游记：红孩儿为什么长期发热、伴肺部空洞 / 开普饭

常记溪亭日暮，沉醉不知归路。

云南孙丹雄

诗

混沌未分天地乱茫茫渺渺无人见

自从盘古破鸿蒙开辟从兹清浊辨

前言

2017年，闲赋在家写的！

趁着过年，给大家娱乐！

篇首：西游世界，号山枯松涧火云洞，圣婴大王，红孩儿，发烧300年，咳嗽，肺部空洞，生长发育迟滞，他的发烧，烧的孙悟空够呛，到底为哪般？且看这回分解。

红孩儿，300岁，现实世界中估计15岁，生长发育迟滞，自幼体弱多病，爱好发烧，此次高热、咳嗽1月，多种抗生素治疗无效，孙悟空火眼金睛扫描的肺CT如下，究竟为什么？

且说唐僧师徒宣传完毕各种医师规范化培训制度，倒换了通关文牒，离了乌鸡国，走过结肠大道，上了回肠小道，一路向西，直奔灵山的《如来版无病真经》。师徒四个穷鬼医师，夜住晓行，将半月有余，忽又见一座高山，但见霜凋红叶林林瘦，雨熟黄粱处处盈。日暖岭梅开晓色，风摇山竹动寒声。

正行时，忽见树林里挂着一个红通通的小屁娃，大喊“救命，help！”唐僧：“怪可怜的小孩子，发烧烧的红通通的，估计体温40度，徒弟们，发扬救死扶伤人道主义精神的时刻来了，赶紧上！”悟空：“上个屁啊，深山老林的突然冒出一个小屁娃，肯定是师傅开的宝马，所以碰瓷来了，不管他！”

唐僧依言，策马又进，行不上一米之遥，又听得叫声“医生，救我，我自幼父母双亡，老是生病发烧，最近烧了一个月，看了很多医生都没治好，可怜可怜我吧！”唐僧：“怪可怜的，我们还是救救他吧，看样子不像是碰瓷！”悟空：“他都是说了，自幼老是生病发烧，师傅，他已经习惯发烧了，我们要是治好他的发烧，他会不习惯屎掉的。古人云，脱得去，谢神明，切不可听他。被他碰瓷粘上，我们何时到得了西天？李世民可等着你拿着《包治百病真经》回去普度众生呢！”唐僧只得依他，又加鞭催马而去！

他小破孩看没人理他，存在感瞬间下降为0，只得使出杀手锏：“only you，能治好我的病；only you，能让我看见西天；only ......”孙悟空：“老子最恨碰瓷了，only你妈个头啊，你信不信我一棍子捅死你！”唐僧大怒：“泼猴，别人都说了only我们可以治他的病！救死扶伤，我们送你上西天小诊所从来没有输过！把它背起来，一会给他吃药！”

孙大圣驮着妖魔，心中埋怨唐僧：不知艰苦，行此险峻山场，空身也难走，却教老孙驮人。红孩儿见时机成熟，便就使个神通，放了四个超高浓度压缩臭屁，吹在行者背上，便觉重有千斤。行者笑道：“我儿啊，你弄个重身法压你孙爷爷哩！你这个泼怪物，怎么在老孙面前作死！”猴王发怒，抓过他来，往那路旁边的赖石头上一掼，将尸骸掼得象个武大郎烧饼一般，还恐他又无礼，索性将四肢扯下，丢在路两边，俱粉碎了。

红孩儿早闻得唐僧肉可以包治百病，早就出了元神，跳在九霄空里，赶紧弄了一阵旋风，放个烟雾弹，像拎个小鸡一样把唐僧拎走了。

什么情况？

悟空大怒：“土地神，出来！”piu的一下，冒出一伙穷神来，个个衣不蔽体、蓬头垢面。悟空气不打一处来：“你们山神土地，好歹也是天庭派来扶贫的基层干部，怎么这幅穷酸样？你们是来扶贫的，不是来被扶贫的。哦，我知道了，活该，你们被碰瓷了！都说了，碰瓷是诈骗，你们不管，这下遭殃了吧！哈哈！”

众神道：大圣误会了！上告大圣，此山唤做六百里钻头号山。山中有一条涧，叫做枯松涧，涧边有一座洞，叫做火云洞，那洞里有一个魔王，叫红孩儿，自称圣婴大王。300年了还长不大，换做在人间，也是30岁的人了，但是发育很不好，还是小孩模样。大圣可能认识他，他是疯牛病医院总院长，大力牛魔王的儿子，铁扇公主罗刹女养的。自幼娇生惯养，在火焰山长期接触高烧的病人三百年，炼成三昧真火，牛魔王使他来镇守号山，并派给他300个保姆。最近他又发烧咳嗽，去了诊所，打了消炎针不起作用，又去了号山中心医院，还是不好。花了很多钱，我们的衣服都被他拿去当了换钱买药，还是不好。我们不同意，他就用三昧真火烧我们。他们的体温太高了，有时候40度，是真的发烧，惹不起啊。

悟空piu的瞬间位移到火云洞，高叫：“侄儿子，你孙叔叔来了！”红孩儿：“什么人在吆喝？那个是你贤侄？我与你有甚亲情？”悟空：“侄儿子，莫弄虚头，我乃东胜神州花果山香蕉桔子文化旅游医院院长，五百年前大闹天宫的齐天大圣孙悟空是也。我当初遍游海角天涯，四大部洲，无方不到。那时节，专慕豪杰，你的死鬼老爹叫做牛魔王，乃疯牛病医院院长，与我老孙结为弟兄。我们耍子时，还不曾生你哩，你当时连受精卵都不是！趁早送出我师父，不要白了面皮，失了亲情，恐你死鬼老爹知道，怪我老孙以长欺幼，不象模样。”

红孩儿：“你爹才是死鬼呢！老子咳嗽了，什么药都吃了，还是不好，唐僧肉包治百病，老子要把它炖了”。孙悟空：“我的儿，你真的发育有问题，智商严重欠费啊，我们师徒从大唐走了，一路多少妖魔鬼怪、多少凡夫俗子，他们垂死病中惊坐起，想吃唐僧肉，为什么都没有吃到唐僧肉？”红孩儿：“因为他们笨呗！”

孙悟空：原来你真的智障！充值都不行了。第一：有俺老孙在，谁敢吃唐僧肉？10万医闹都拿齐天大圣没办法，这个是关键、是重点、是核心；第二：唐僧基因突变了10次，才变成世间罕有的名贵中药。《神农本草经》云药有君臣佐使。药物须烧、炼、炮、炙，或须皮去肉，或支皮须肉。吃唐僧肉很有讲究的，要有专业人员指导，吃了才有效。你以为炖了、炒了，加点葱花，蘸点老干妈，吃了就会治病？胡乱吃了，就像输血，输错了，不救命反而致命，小心吃了唐僧肉毒死你全家。第三：抓到唐僧的各路毛神，都不是智障。因为他们知道，草率吃了唐僧肉，病好了，金箍棒来了。一棒子下去，七窍流血，菊部降雨，到时候唐僧肉就白吃了。为什么白吃了，白痴？因为病好了，命没了。

红孩儿：狂妄之徒，别贫嘴。家父乃疯牛病专家，母亲乃火焰山退烧研究中心老板娘。就你知道唐僧肉要炮制，加什么鬼药引子？我这里有老中医十几位，正在24小时查阅古籍，很快就可以研究出唐僧肉的炮制方法，你就等着我开家唐僧肉中药厂赚大钱吧。看枪！

孙悟空骂道：“你这小畜生，不识高低！看棍！”。一个横举金箍棒，一个直挺火尖枪。一天杀气凶声吼，日月星辰不见光。妖精虽不败降，却只是遮拦隔架，全无攻杀之能。八戒暗想道：“不好啊，大师兄随便使个破绽一铁棒把妖怪打倒，就没了我的功劳。”便举着高翠兰他老爹高攀不起在高家村掏大粪丢弃的九齿钯，望妖精劈头就筑。那怪见了心惊，急拖枪败下阵来。

红孩儿看败局已定，耍枪弄棍是孙悟空的绝招，斗不过的，只得捶破鼻子，念个咒语，口里喷出火来，鼻子里浓烟迸出，顿时大火烧空，烟火迷漫。猪八戒最怕烤乳猪，吓得鸡飞狗跳，逃之夭夭。悟空神通广大，捏着避火诀，撞入火中。轮铁棒，寻妖要打。那妖见他来到，将一口烟，劈脸喷来。行者急回头，大惊，麻烦啦，这么严重的高烧不多见啊，这个死娃娃体温过高，烧的都冒烟了。原来这大圣不怕火，只怕烟。当年因大闹天宫时，被老君放在八封炉中，不曾烧坏，只是风搅得烟来，熏的老眼病瞎，故至今只是怕烟熏。

这大圣一身烟火，烦躁难禁，径投于涧水内救火。怎知被冷水一逼，弄得火气攻心，三魂出舍，魂飞魄散！幸好当年跟着菩提祖师学医，主要时间都是在练武，造就金刚不坏之躯，加之猪八戒住院医师、沙和尚规范化培训医师立即心肺复苏，才很快苏醒过来。

悟空醒来，大怒：“猪头，你刚才是不是临时给老子上了猪八戒牌呼吸机？我跟菩......噗，咳咳咳！”悟空大惊大喜，大惊是差点说出菩提祖师，菩提喜欢深藏功与名，要是暴露了肯定惹他生气，大喜是咳嗽的真的有好处，刚才就是咳嗽了，所以没有暴露师傅。悟空接着道：“吾有金刚不坏之躯，到了地府阎王也不敢要我！”沙僧：“大师兄，哦，不，这次真的是大湿胸了，猪八戒只是用小拳拳捶你胸口，你就醒了！”悟空浑身鸡皮疙瘩，打断沙和尚：“shut up，红孩儿是真的病了，他不是碰瓷，是想吃唐僧肉治病，他体温过高，烧的都冒烟了。为今之计，只有打探病情，治好他的绝症，才能对付他的三味真火，哦，不，是三味真烟，救出师傅！”

悟空变成一只小蜜蜂，去洞里面四处打探，又召集一众土地山神，最后总结道：

患者红孩儿，别名：圣婴大王，性别：忘了检查；人间年龄：16岁；未婚，不育不孕；职业：生病发烧，主动被扶贫；父亲：牛魔王；母亲（可能只是养母）：铁扇公主；父母关系不和，缺乏教养；名族：疯牛族；住址：西牛贺洲、号山县、枯松涧乡、火云洞村公所1号；籍贯：火焰山；既往体弱多病，长期吸烟，父母体健，无遗传病史，独生子女，表叔孙悟空身体倍棒。

主诉：高热伴咳嗽1月。

现病史：患者1月前发热，体温最高40度，伴干咳，于火云洞卫生所逼迫医生输注“左氧氟沙星、头孢曲松”治疗1周余，无效。20天前于乡卫生院照片，示左下肺炎，先后给予头孢曲松加病毒唑、头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星治疗，无效。16天前，于号山县医院行胸部CT检查提示为“肺脓肿”，先后予庆大霉素+奥硝唑、阿奇霉素+头孢他啶及阿莫西林钠／克拉维酸钾治疗10天，这次有效了，效果就是体温比以前升高。病程中，间断拉稀，黄色稀水样便。

查体：体温40度，脉搏120次/分，左下肺湿罗音，余无特殊。

辅助检查：血常规示白细胞11×10⁹/L，中性为主，血红蛋白109g/L，其余无特殊。生化：白蛋白30g/L，其余无特殊。PCT为0.3mg/L，CRP为132mg/L。痰培养、血培养无细菌生长。痰查抗酸杆菌、癌细胞阴性。

沙僧：大师兄，好难啊，用了这么多抗生素，乱了，我真的乱了，晕头转向了。病毒唑，真名乃利巴韦林，利巴韦林联合聚乙二醇化干扰素治疗慢性丙型肝炎还可以，拿来治疗肺病是什么原理？

孙悟空：原理就是利巴韦林（病毒唑）孕妇吃了会胎儿畸形，利巴韦林对病毒性肺炎几乎没有什么作用。在荒山野岭发烧一个月了，要是病毒性肺炎一般都挂了，再说了，除非合并细菌感染，要不然病毒性肺炎几乎不会形成空洞。另外，红孩儿还有一点很奇怪，发烧一月，没有呼吸困难，病毒性肺炎经常引起呼吸困难。再另外，病毒性肺炎一般双肺多发，红孩儿病程一个月，不大可能病灶还局限在左下肺。至于病毒性肺炎，奥司他韦对流感病毒有点作用，更昔洛韦对巨细胞病毒效果可以。

沙僧：大师兄说的好有道理！发病时，小诊所用左氧氟沙星+头孢曲松抗感染，这样子的联合，到底有什么依据呢？论抗菌谱，头孢曲松妥妥的输定了，左氧氟沙星对结核菌、支原体、军团菌、结核菌、粪肠球菌、绿脓杆菌、产ESBL（超广谱β内酰胺酶）大肠杆菌/克雷伯菌等都有效，而这些细菌，头孢曲松无效或者效果差。左氧氟沙星抗菌谱更广，为什么要左氧氟沙星+头孢曲松抗感染呢？

孙悟空：第一，可以心理安慰，哈哈，用了这么多药，什么细菌都杀死，虽然不起用，但是稳定军心了；第二，对于肠杆科细菌（例如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌），头孢耐药率相对低，两者联合，偶尔、有时候、或许、可能有点用。

沙僧：有道理，后来用了病人还是发烧，虽然联合用药，要烧的还是在烧。诊所用了左氧+曲松1周都没有效果，乡卫生院为什么又用头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星呢？头孢哌酮舒巴坦很牛吗？

孙悟空：头孢哌酮舒巴坦确实很牛，第一，他对绿脓杆菌有效，但是头孢曲松无效；第二，根据2016年细菌耐药网监测，对于绿脓杆菌，头孢哌酮舒巴坦的耐药率才17.5%，而亚胺培南的耐药率居然高达28.7%；第三，对于不动杆菌属，头孢哌酮舒巴坦的耐药率43%，而亚胺培南的耐药率居然高达68.6%；所以他牛也有道理。但是对于脑膜炎，头孢曲松有优势，容易通过血脑屏障，并且头孢曲松半衰期长，一天只用1次，比较方便。左氧的抗菌谱肯定比头孢哌酮舒巴坦广，但是头孢哌酮舒巴坦对肠杆科细菌的耐药率要低一些，比如大肠杆菌，环丙沙星的耐药率56%，而头孢哌酮舒巴坦才5.7%；肺炎克雷伯杆菌，环丙沙星的耐药率27.8%，而头孢哌酮舒巴坦21.1%，略好。

猪八戒：左氧抗菌谱广，头孢哌酮舒巴坦耐药率低，那么还考虑那么多干什么，病人一来，管它三七二十一的，直接就用左氧+头孢哌酮舒巴坦，一路通杀各种常见病原体，多省事！

悟空：猪头！懒惰也有个限度，动动你的猪脑筋分析一下病情你会屎啊！除了结核感染必须联用抗生素，其他常见细菌只有鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染，才需要连用抗生素，厌氧菌有时也可以，其他细菌感染，一般不要联用抗生素。头孢哌酮舒巴坦+左氧，一般只适用于铜绿假单胞菌，并且最好是联用环丙沙星，环丙沙星对绿脓杆菌更强，鲍曼不动杆菌连用头哌+左氧也有适应症。

沙僧：左氧+曲松搞不定，头孢哌酮舒巴坦+左氧也搞不定，后来又改用庆大霉素+奥硝唑、阿奇霉素+头孢他啶及阿莫西林钠／克拉维酸钾，我更糊涂了。庆大霉素乃氨基糖苷类抗生素，江湖传言这类抗生素在肺组织的局部浓度较低，且在感染时的酸性环境中抗菌活性下降，故通常不推荐单独应用于肺部感染的治疗，且庆大霉素主要针对革兰阴性（G-）杆菌，对G-球菌都没用，对大多数G+球菌都没用，连肺炎球菌都搞不定。奥硝唑针对厌氧菌。后来CT提示肺脓肿，奥硝唑治疗肺脓肿有道理，但庆大霉素对肺脓肿就很难凑效了。阿奇霉素+头孢他啶治疗肺脓肿又是什么高科技？

悟空：不明白这是什么鬼啊。阿奇霉素主要针对G+菌及部分G-菌，优点是对付支原体，但是支原体肺脓肿那是相当少见啊，再说了，阿奇霉素滥用，耐药率太高了，chinet2016显示，对甲氧西林都敏感的葡萄球菌属，红霉素的耐药率54.6%，对青霉素都敏感的肺炎链球菌，红霉素的耐药率居然是92.7%，你说阿奇霉素还有什么指望！头孢他啶抗菌谱与头孢哌酮舒巴坦差不多，联合阿奇霉素治疗一般的肺炎倒是有道理（指南：社区获得性肺炎，可用头孢+阿奇霉素，阿奇霉素主要是为了覆盖支原体等），但是治疗肺部空洞，就很勉强了。至于阿莫西林钠／克拉维酸钾么，虽然是广谱抗生素，但是对绿脓杆菌无效，抗菌能力比青霉素厉害那么一点点，但是很多人平时有事没事就吃点阿莫西林，你说阿莫西林治疗肺部空洞还有戏吗？

沙僧：“肿么办？”猪八戒：“既然治不好，那就抗生素升级，再抗寄生虫，抗真菌，抗奴卡菌，抗放线菌，抗厌氧菌，总之，都给他抗起来！”

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悟空：天下武功出少林！发烧，无非这几大类疾病，第一是感染，第二是癌症，第三是结缔组织病，第四是药物热，第五是其他少见原因比如甲亢、中枢热等。中枢热的特点是发热无汗，红孩儿一股汗臭味，脑子也没进水，中枢热排除。这小屁娃估计有甲亢，但是甲亢不会引起肺部空洞，基本排除。药物热也不大可能！
沙僧：对，药物热，大师兄。我查了文献，在发热原因待查中，可能有1%是由药物引起，有些药物热很可恶，居然没有皮疹、关节痛等其它过敏症状，并且有时候病人发热，用了抗生素体温正常，然后又发热，其实这时候的发热也可能是药物热，很难诊断。可以弛张热，也可以稽留热，或者低热。停药后一般2天内体温降至正常，7天内几乎可恢复正常。我觉得有可能是药物热。
悟空：红孩儿皮肤红，是在火焰山烧烤吃多了熏的，自幼如此，没有皮疹，不支持药物热。并且，最重要的是，他的肺部病灶加重了，肺烂了，这时候考虑药物热停用抗生素很危险，换药是个不错的选择。肺部病灶加重，发热还是考虑肺部疾病，药物热摆一边。老沙，结缔组织病呢？
沙僧：有道理，血管炎侵犯肺部，会长期高热，会空洞。纳粹分子韦格纳发现的韦格纳肉芽肿，现在叫肉芽肿性多血管炎，也会空洞。但是肉芽肿性多血管炎一般都鼻窦炎，肾小球肾炎，c-ANCA阳性，依据不充分啊。
悟空：红孩儿鼻子出血是他自己发神经自虐造成的，没有鼻窦炎。并且，肉芽肿性多血管炎一般不会单独一个空洞，典型的是多发结节伴空洞形成，有人总结了，典型的CT是“三多一洞”，就是多样性(形态多样，可为结节、肿块、浸润影等)、多发性（双肺多发）、多变性（病灶的容易变化和反复）、空洞形成。红孩儿的CT不像，但是不能完全排除。
沙僧：红孩儿这么年轻，难不成是癌症？肺癌？吓死宝宝了。
悟空：肺癌可能性很小，但是肺部淋巴瘤倒是有可能。但是肺淋巴瘤形成空洞不常见，一般表现为肿块、结节，或具有充气支气管征的肺实变，不伴纵隔淋巴结肿大，临床病程较长。
沙僧：那么，还是肺部感染可能性最大了！红孩儿被父母抛弃，住在荒山野岭的山洞里，虽然火云洞有火烤，但是卫生条件很差，会不会是寄生虫感染啊？
悟空：有可能，对寄生虫，小屁孩乱吃生冷食物，有可能。典型的肺吸虫会咳果酱样或者铁锈色血痰。肺包虫病很少高热，一般是体检发现，或者囊肿破烂了，才有症状来医院，并且血酸细胞不高，可能性小，但是不能排除。
沙僧：肺上一大个空洞，抗生素效果不好，我知道了，曲霉感染。但是火云洞里面很火，应该不至于潮湿发霉啊。毛霉菌更是少见啊。
悟空：有道理，另外，红孩儿虽然经常发热，估计是小感冒，并没有免疫力严重低下，曲霉感染可能性小。以前红孩儿一感冒发烧，铁扇公主就给他输液，打抗生素。但是，作为疯牛病医院院长，牛魔王很反对感冒用抗生素，和罗刹女大吵了很多次，经常离家出走，后来铁扇公主没办法，只得从太上老君那里弄了一个芭蕉扇。这个芭蕉扇，退热效果杠杠的，后来红孩儿就很少乱用抗生素了。并且，铁扇公主也很少用激素给红孩儿退烧。所以，红孩儿的抵抗力还马马虎虎，没有免疫功能低下，所以感染的曲霉的可能性不大。
沙僧：号山这种鬼地方，穷的很，另外，很多抗生素都治不好，会不会是结核。但是肺上只有一个空洞，结核也很少单独一个大空洞啊。典型的结核是病灶形态多样，病灶一般在下叶背段。

悟空：另外一点，你看红孩儿的CT，才8天，就形成一个大空洞，肺结核一般情况下变化很慢，不会短期急剧加重，所以可能性很小。但是也不能完全排除。

沙僧：看来，可能性最大的还是细菌感染，是耐药菌感染，抗生素升级才是王道！

悟空：有道理。另外，有可能是里面化脓了，可能感染的细菌并不厉害，但是脓液流不出来，感染很难控制，体温也很难下降。

沙僧：是啊，这鳖孙，还想吃唐僧肉，给他1小时一次气管镜吸痰，看把他能耐的。那用什么抗生素比较好？亚胺培南？

悟空：引起肺脓肿的细菌，常见的有厌氧菌、金葡菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等，既然左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑搞不定，就用亚胺培南+万古霉素。亚胺培南对付厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。万古霉素对付金葡菌，并且之前没有用过万古霉素，假如是耐药的葡萄球菌，只有万古霉素靠谱。

沙僧说“好勒”，亚胺培南 0.5g q6h，万古霉素 1g q12h。病程记录写起来。

诊断：

高热伴肺部空洞查因：

1.肺脓肿？（细菌感染？）

2.肺脓肿？（曲霉菌？结核菌？寄生虫？等）

3.肺血管炎？（肉芽肿性多血管炎？）

4.肺淋巴瘤？

5.合并药物热？

处理：

1.亚胺培南+万古霉素抗感染。

2.查T-SPOT鉴别结核，查寄生虫，痰查曲霉菌。

3.查ANCA，鉴别血管炎。