单切口双纽扣钢板治疗肩锁关节脱位---解剖、骨道、手术示意图

经典的单束双ENDOBUTTON手术首先由Steven Struhl^[1]报道，在喙突打一个骨隧道，锁骨打两个骨隧道分别重建锥状韧带（主隧道）和斜方韧带（辅隧道）。正确建立喙突隧道和锁骨的主隧道是这个手术的关键所在。

上图来自文献1

那么喙突骨道应该打在喙突基底部，那方向怎么打？垂直？内倾？外倾？

先来看看喙突的解剖形态。

喙突是一个扁圆柱体，而它的冠状位长轴并不是水平的，而是有一个内倾角，这个内倾角经测量平均为35度（35.23°±2.36°)^[2]

所以如果我们垂直打骨道就会出现这种情况：进针点虽然在喙突上表面的中点，但出针点就会很偏内了。见下图。

所以喙突骨道我们应该打成这样，骨道也要有一个内倾角。见下图。

接下来看看锁骨骨道怎么打。先来看看我们主要要修复的锥状韧带的解剖，锥状韧带止点于锁骨后下缘的锥状结节。

上图来自参考文献[3]

锥状韧带从锁骨下表面的后缘向喙突基底部走行，有一个后倾的角度，而不是垂直的,见下图。这个后倾角度平均为6度（5.9±2.1）[2]

如果在锁骨上表面的中点做骨道，由于骨道有6度的后倾角，导致骨道在锁骨下表面会偏前。也就是说，前方的骨量偏少，同时重建的锥状韧带的上止点就偏前了，这样对纠正锁骨向后移位的能力就减弱甚至就丧失了。见下图。

所以锁骨表面骨道的开口处应该尽量偏后，同时这样可以保证锁骨骨道前后的骨量大致相等，避免医源性骨折。

综上所述，锥状韧带的重建骨道应该整个骨道向内倾斜约35度，向后倾斜约6度。当然这个角度不是定死的 可以根据术中的情况调整，但是这是一种理念，指导我们骨道的大致方向和骨道开口位置。锁骨的开口应参考锥状结节的位置，经解剖学研究证实，男性锥状结节顶点到锁骨远端的平均距离为4cm，女性为3.5cm。有兴趣的同道可以参考我2014年在中华创伤骨科发表的文章：喙锁韧带重建术中骨性通道建立的数字化研究。

我的观点和老祖宗Steven Struhl提到的有点不一样：

在Steven Struhl2007年的原文中并没有提到骨道是垂直或者内倾，只是提到了在距锁骨远端3cm的锁骨上表面前后缘中间。

国内外很多医生照着Steven Struhl做也是把骨道做成垂直的了，包括刚开始的我。

下面这张是我早期的手术片子。

如果按照我的方法，术后片上骨道应该是这样的（下图）。

距锁骨远端2cm处可以做另外一个隧道重建斜方韧带。

上图来自文献[1]

上图来自文献[1]

当然如果说是功能重建，垂直骨道是很ok的，在锥状韧带和斜方韧带之间做一条中和韧带，但是从解剖重建的角度看，锥状韧带和斜方韧带的走行和力学特性是不一样的，应该尽量按照原来的解剖结构重建。以上仅是个人观点，欢迎大家喷我！

下面是本人手绘的单切口双纽扣钢板治疗肩锁关节脱位的手术示意图。

一：以锥状结节为中心做一在锁骨表面的后1/3做一横弧形6cm切口。

二：暴露锁骨上表面。

三：切开锁骨前缘三角肌和胸大肌的附着处。暴露喙突，用手指向锁骨下探查，可触及血肿和喙锁韧带断端。

四：在喙突基底部打入一枚2.5mm的克氏针作为导针。注意内倾角度。

五：锁骨打入克氏针导针，下图为锁骨进针点的定位。（一般男性为距锁骨远端4.0cm，女性为3.5cm）[2]

下图为打入克氏针，注意内倾和后倾。内倾是为了和喙突骨道保持同一轴线。

六：双洞齐开：用4.5mm的空心钻把锁骨和喙突骨道扩开。

七：测深后选择适当长度袢的纽扣钢板桶入喙突骨道后翻袢。（女性一般为35mm，男性一般为40mm，不过也要看骨道的位置。）锁骨、喙突骨道一次测深可能有困难，可以分段测深。

对怎么桶不懂的来看老祖宗的这张图，一旦endobutton从喙突骨道下缘出去，再一拉就翻袢成功了。

上图来自文献[1]

八：用细钢丝将袢的另外一头引入锁骨骨道。

九：横放另外一个袢钢板。由于整个骨道是存在后倾角度的，所以可以纠正锁骨远端的向后方的移位。

上图来自文献[1]

这种做法的优点：1 不需要导向器 2 单切口，无需在喙突前方做切口。