JT叔叔伤寒杂病论慢慢教： 阳明白虎汤主证（42)

阳明白虎汤主证与米的煮法

再讲一下白虎汤的结构。

它说“服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者，与白虎汤”，那“大汗出后，大烦渴，脉洪大者，白虎加人参汤。”我们一般说阳明病的这个主证。阳明病的脉是洪的话，它就是跳动起来不但是上下起伏很大，而且是很有力量的叫做洪脉。那在伤寒例还是《热论篇》里面讲到洪脉的时候，会说这个阳明的脉是长脉。但是我觉得讲到长脉，其实对同学的学习有一点负面的效果。为什么呢？当一个脉很有力的时候，它当然会让你觉得它整条脉是好像很明显一整条，就称为长脉嘛，可是这样子就会让同学跟弦脉分不出来了，那个少阳的弦脉。虽然说洪脉以结果论其实也会呈现出长脉的状态，但是我们在抓这个脉的特征的时候，我想我们不要用长脉去抓它。洪脉就是你会感觉得到这个脉比你平常把到的自己啊有力量非常多，然后上下起伏很大。其实如果你是一个太阳病的感冒，你也会从脉有没有起伏的感觉，感觉出里面有没有热，你会感觉得出来的，像在那个桂二麻一汤、或者桂二越一汤的时候都会有那种脉的感觉出来的。那阳明病呢像白虎汤等于在太阳篇就登场了嘛；像小柴胡汤也是在太阳篇就登场了，那它也是少阳篇一个代表的方子；真武汤也在太阳篇就登场了，所以基本上学完了太阳篇很多六经的重要方其实都学过了。

那这里我们来看看阳明病，它是一个我们的抵抗力的战场，从这个营卫二气的区块转移到了肌肉的系统里面。那要清肌肉的热，用石膏真的是蛮厉害的，就是石膏一下去，就是白虎汤喝下去之后，这个人微微出一点汗，然后那个烧立刻就退了，是蛮戏剧化的。可是呢，我这话如果是比较熟悉《伤寒论》的人，这话就不用听了。但是对初学者来讲，如果一个人高烧不退，只是高烧不退的话，我们是不可以说这个人是阳明的。这样明白吗？高烧的昏迷有可能是真武汤证；发烧到39℃可是还要裹棉被，那是麻黄汤证；如果是发烧到抽搐，那可能是用葛根汤或者桂枝加栝楼汤之类的，其实烧到几度并不是一个能够辨别阳明病的一个指标。辨别阳明病的指标是脉要洪、有力，这是一个，然后呢他要出汗，而那个汗已经不是前面讲的那个桂枝加附子汤的虚汗了，而是因为他这个人本人觉得很热很烦，所以会出汗。所以桂枝加附子汤的人出一身汗是裹着棉被，披着衣服在那边出，因为他会觉得有点寒冷的感觉。可是，阳明的出汗是衣服都要扯开，棉被都要踢掉出汗，所以动作是不一样的。还有呢，这个烦的感觉我想多少会有，有里热的人大概都会有烦的感觉。只是，将来讲到大青龙汤，可能会跟同学讲，烦的感觉也不见得是在心情上，有可能在手脚、肢体啊，就是有身体感的烦，不一定在心情上面。

那至于说，白虎汤证更口渴的话，就用白虎加人参汤。那这个怎么讲呢，辨别阳明的这些点，就像刚刚跟同学讲，有个小故事，有人学经方，只因为他口渴，只因为他出汗、便秘，就大吼一声“大承气汤”。所以，有些东西我们不能用片面的症状来决定它，像白虎汤证，脉洪大、渴、热、出汗，这一定是一整套的啊，那这些事情跟同学先讲一下。还有呢像是白虎汤啊，一般来考量这个方的时候，大概都会觉得这个方是治疗我们身体里面又热又燥比较多一点，不是又热又湿。阳明的这个病如果是又热又湿的时候呢，在阳明篇里有另外一个区块，里面的方剂是治疗发黄的。就是当你变成，在中国人的六气来说的话，又热又湿的时候，人会变成我们现在西医说的黄疸的样子啊。所以，又热又湿的时候是阳明篇里面的另外的一个部分，那基本上白虎篇是治又热又燥的。后来时方的世界，有人把白虎汤改造成白虎汤加苍术，又能治热又能治湿，因为苍术是一个很能燥湿的药。

如果下次上课讲知母的话可能就要跟同学说一说这个，因为知母是一种又寒又很润的药。相对来讲，就有又寒又很干的药，像黄连、黄柏、黄芩都是又凉又干的药。寒凉药里面哪些是干的，哪些是润的，各自入上中下焦哪一焦，这个可能要帮同学稍微画一个框架。

那还有就是石膏在用起来的时候，大家要注意一下用量的问题。《伤寒论》有些方啊现代人觉得没有效，是因为用量把他搞死了。像石膏如果用得太少，根本就没有用。像生石膏我治小朋友是一两起跳，治大人是四两起跳，现代剂量的一两和四两，不然的话用起来没有感觉。还有在米这个事情上面的话，白虎汤里放米的问题，其实张仲景跟从前的《汤液经法》是蛮不一样的。在那个《汤液经法》就是说《辅行诀》啦，那它里面那个其中的六神之汤有白虎汤嘛，那小白虎汤就是《伤寒论》的白虎汤，大白虎汤比较像是《伤寒论》的竹叶石膏汤。我们在《辅行诀》里看到白虎汤它的煮法啊都是先把米煮熟，然后呢再把米捞掉，然后用那个煮过米的米汤水去煮其他的药。在《辅行诀》里面，白虎汤跟麦门冬汤啊都是煮成6碗，然后一次喝两碗，反正你渴嘛你需要水嘛，我给你水呀，就是这样子。

可是张仲景的话就还是维持在一次一碗的那种吃法。那张仲景的煮药法在这里跟《辅行诀》有一个蛮不同的点，我看下次能不能整理得出来，就是张仲景在用到米这味药的时候，你会看到他有时候只放0.3碗的米，可是要煮多久；或者是放0.6碗的米要煮多久，然后放0.5碗米要煮多久。那你会看到说，哦，原来张仲景制药的思考里面有他自己的一个逻辑，那个逻辑不是来自于《辅行诀》，因为《辅行诀》都是煮一样久。如果你要让这个药进到肺部去干什么，你必须放多少量煮多久。同样是白米，如果是要进到肠子去干嘛的话，你必须放多少煮多久，然后怎么样会让它到哪里去。那这个东西，其实，光是一味白米啊，张仲景的这个做法上面就可以稍微做一点分析跟研究，那更何况是其他的药了，这样子的感觉，那其它的就下次再来说好了。

2.5.1<药势>石膏&知母

白虎汤辩证点

那我们今天就来上白虎汤里的几味药物，这些药物以前有一些东西好像要做一点点补充，就是前面有一条它有提到说如果吃桂枝汤会吐的话，之后会吐脓血嘛，其实现在临床上面很难看到。最近在家里读书的时候看到徐灵胎去点批叶天士的《临证指南医案》里面，徐灵胎的批文里有讲这个“风嗽夹火者，服桂枝汤，必吐，百试百验”。这就是说，如果一个人，他的咳嗽是有风又有上火的，这样子的咳嗽啊，他吃桂枝汤就有可能发生《伤寒论》说的那个状况。那我想徐大椿他说的这个状况是比较接近事实的，因为如果我们只是把这个喝酒的人他是吃了桂枝汤以后会增加他肠胃的湿热这样子想的话，其实在临床上不是那么符合，因为我们肠胃有湿热的话不一定会造成吐血，但是呢，如果是肺膜因为发炎而破的话，那个时候吐出来的脓就有可能会带血。所以这个如果是照徐灵胎说的从肺里面出来的几率，我想是在实际情况是比较多的。

上次讲到白虎汤的辩证点，我想我那个时候是因为有点怕同学说太草率的决定要用白虎汤，所以呢就把辩证点讲的比较严格一点。就说要口渴啦，出大汗啊，脉洪大啊，这些都要有才能用白虎汤。可是我回去看一看别的书又觉得这样子讲也不对哦，矫枉过正，太严格了。因为大陆有一个学者吧，已经过世了，他就说，曾经有一本书叫做《温病条辩》，《温病条辩》就说什么时候可以用白虎汤，那位学者应该是李克绍吧，他就批评说，其实像《温病条辨》这样子写的严格度，到最后你根本就没有机会用白虎汤了。就是太多条件都要符合才能够用的话，其实这样子白虎汤就难用下来了。所以呢，李克绍他就给《温病条辩》做了一个说明，他说其实啊，我们如果要说白虎汤要口渴才能用，口渴当作为一个绝对的辩证点是不对的，因为《伤寒论》本文里面白虎汤是不必口渴的，要口渴的话就用白虎加人参汤，其实白虎汤本身是不一定要口渴的。

那至于出大汗这件事情呢，其实也是可以把它列入打三角或者打星星的主证，为什么呢？因为白虎汤症大家这一辈子多少都有经验。就是比如说，感冒了几天后，一开始还有点什么筋骨酸痛，可是感冒到第三天或者甚至第二天就开始发起高烧了，有没有这个经验？当你在家里面发高烧，然后被子都盖不住的那个时候，其实你不一定是全身大汗的对不对？有的时候身上还是干干的。所以阳明的高烧基本上它不怎么出汗也是有可能的，所以结果来讲的话就是，除了本身觉得热或者有可能有点烦的感觉，以及烧的蛮厉害之外呢，我想主要的辩证点还是看脉啦，就是有里热的这个脉，不然就是带有滑，不然的话最标准的是洪大而实，就是跳动的幅度很大，而且按起来非常比较比你平常的脉要有力量。但这个呢，比较是白虎汤的一个辩证点。我想这个事情再稍微讲折中一点，不然的话讲太严格就变成很难用了。

不过呢在这个白虎汤的脉证之下呢，同学一定要很谨慎的防止在某一个情况下用错白虎汤，就是所谓的血虚发热，不晓得有没有同学，生活过的不是很悠闲，你可能会经验到。就是你忙一段时间，每天都很忙，然后忙到有一天忽然发起高烧了，有没有人有过这样的经验？那样的时候发高烧，其实不一定是白虎汤证，那个有可能是血虚或者气虚发热，那气虚发热的话我们一般是用补中益气汤啊。那补中益气汤它有一个脉法，就是左寸跟右寸比大小啊，就可以决定要不要用补中益气汤。

那比补中益气汤更长发挥的状况就是当归补血汤证的那个血虚发热，当我们的血很不够的时候，人会阴虚，然后就开始烧，而这个忙碌一段时间，好像没有经过感冒的前驱过程。就是标准的白虎汤证，我先会有筋骨酸痛啊、恶风恶寒、流点鼻涕啊，我知道我感冒了，然后感冒一两天以后才变成那个样子。那么当归补血汤的血虚发热呢，它就比较忽然而来，就是你忙到觉得快要累垮了忽然觉得发烧了那种感觉。那么它的脉呢一样是脉会比较洪大，因为你是有热嘛，所以脉还是会比较洪大。可是血虚发热的脉的重点是，我想用左手定关去取肝胆这个地方，肝脉这个地方比较容易确定，就是你的肝脉呢，就算它的脉有洪大的现象，可是按下去会觉得里面是空荡荡的。那白虎汤的脉的话你按下去会觉得比你平常有力气的，那如果是血虚发热，这个肝脉把起来是空空的，那这是一个辩证点。另外一个辩证点就是你在发烧的同时，你的肝脉是很微弱的，这个是有可能。或者是你的肝脉是又浮又虚的，就像桂枝汤那种表症一样，肝脉是又浮又虚的。这个也是血不够的一个可能会有的脉象。

所以像这样的脉象呢，中国古时候提到当归补血汤证都会说，这样一个证啊如果给下了白虎汤这个人就不得了，可能会完蛋了。所以这一点呢，同学一定要记住，如果你是一个比较会忙碌，比较累的人的话，有可能你忽然来的发烧是血虚发热，那当归补血汤就是当归两钱，黄芪一两，这是现代的剂量，那赶快煮一煮喝啊，那这个是另外的情况。

白虎加人参汤辩证点

我们说白虎汤证，如果比较渴的话就用到白虎加人参汤，这是一个一般的说法，不是比较渴，应该是蛮渴的。那这个它是在告诉我们一件事，因为在古方的世界里面是拿人参是来补津液的，那么如果你的津液不够了，那你就会很渴对不对？你就必须要加一些人参来补津液，但是这样的一种理论呢，其实在临床上还有几个情况是可以直接开白虎加人参汤的，就是当你白虎汤的脉是洪大，也是有力，可是你觉得它脉跳动的好像有点特别急促，就是这个脉跳起来就这样啪啪的那种感觉，就是说一般的脉都有一点点和缓的弹性，可是如果你觉得这个脉跳起来很躁烈，那其实这样的脉象也是在告诉我们说，这个人身体里面水分已经不够了。所以白虎汤如果脉特别的躁急，那这个呢也就是直接用白虎加人参汤就可以了。那另外呢，如果是这个白虎汤的脉把起来硬邦邦的，就是标准的白虎汤或者白虎加人参汤的脉其实都是带点滑的调子，就是脉里面还有一点点柔软的弹性的成分。如果你这个脉洪大而实的脉把起来是硬邦邦的，那其实就意味着你里面的津液已经不够了，已经开始干掉了。所以如果有这个跳的特别急促，或者是跳的硬邦邦的这个洪大而实的脉，那即使这个人没有很明显的口渴的症状，那也不妨用白虎加人参汤啊，这是一个临床上面稍微可以注意的细节，不然的话，怕是用汤剂的时候好像用的没有很恰当。