胸部疾病影像解析与讨论
肺盟 潘军平老师 19:48
男、52岁，咳嗽、咳痰3周，痰中带血2周。
肺盟 潘军平老师 19:51
紫微星 20:08
有毛刺，分叶，胸膜凹陷，空洞，腺癌？核磁怎么强化那么厉害
肺盟 潘军平老师 20:10
宽基底与胸膜相连，局部胸膜增厚
空泡的分布外围，中央有空洞
毛刺、索条，较长
刀切征、桃尖征、U形凹陷、平直征
增强后明显强化，内壁均匀强化，更明显
肺盟 潘军平老师 20:11
病理：左肺炎性假瘤
肺盟 潘军平老师 20:11
Mhmh 20:13
强化这么明显?
肺盟 潘军平老师 20:14
是
明天 20:17
出了强化明显，别的怎么和腺癌鉴别
Mhmh 20:17
长毛刺，刀切，U行凹陷，学习了，谢谢
肺盟 潘军平老师 20:17
我上面有，你看看特点
吕 20:17
中间那个洞是不是脓肿？
肺盟 潘军平老师 20:18
是
肺盟 潘军平老师 20:18
看到这样的强化内壁一般是炎性病变
肺盟 潘军平老师 20:18
吴婧 南京市第一医院放射科 20:19
明显
吴婧 南京市第一医院放射科 20:19
是的，三层结构明显
梁拥辉 20:21
增强核磁看有优势啊来
吴婧 南京市第一医院放射科 20:22
是的
梁拥辉 20:22
不知道这方面的应用多不多
肺盟 潘军平老师 20:23
不太清楚
肺盟 潘军平老师 20:23
但是对于血管性病变、肿块有优势，其他病变
肺盟 潘军平老师 20:25
女性，35岁，体检胸透发现肺部占位，遂行DR及CT检查。
实验室检查(－)
肺盟 潘军平老师 20:28
崔刚 20:30
钙化，错构瘤吧。
付甜 20:31
感觉和血管关系密切
肺盟 潘军平老师 20:31
征象？
南山南 20:31
PsH
肺盟 潘军平老师 20:32
这个片有一个很特征的征象
吴婧 南京市第一医院放射科 20:33
钙化，血管贴边
肺部妞妞老师 20:33
女，源性，界清，血管贴边，晕征，考虑PSP
力量之手 20:33
PSP
梁拥辉 20:33
边缘光整，颗粒状钙化，肺血管贴边，还是首先考虑PSP吧
付甜 20:33
向肺门有个突起
吴婧 南京市第一医院放射科 20:34
晕没有吧
肺盟 潘军平老师 20:34
南山南 20:34
我也没看到明显的晕
吴婧 南京市第一医院放射科 20:35
那就没有问题
付甜 20:35
潘老师指的是和血管关系密切吗
吴婧 南京市第一医院放射科 20:35
这个没有晕
吴婧 南京市第一医院放射科 20:35
对，血管贴边
梁拥辉 20:35
是个血管吧
肺盟 潘军平老师 20:35
血管尾征
肺部妞妞老师 20:35
南山南 20:35
血管贴边，点状钙化明显
肺盟 潘军平老师 20:35
有贴边征
吴婧 南京市第一医院放射科 20:36
这个晕可能不是真的，很有可能是层面
肺盟 潘军平老师 20:36
不是晕
梁拥辉 20:41
上边这个病例是啥？
付甜 20:41
PSP
付甜 21:26
吴婧 南京市第一医院放射科 21:28
这个肺良性肿瘤。一般都在错构瘤，psp,里面。不典型类癌
付甜 21:28
查体发现
付甜 21:28
没有症状
肺盟 潘军平老师 21:28
女性，38岁
吴婧 南京市第一医院放射科 21:28
有两枚，很奇怪，不过还是良性
肺盟 潘军平老师 21:28
有没有子宫肌瘤之类的？
孙培祥 漯河三院 21:29
转移 能 除外ma
吴婧 南京市第一医院放射科 21:29
子宫平滑肌转移到肺
肺盟 潘军平老师 21:29
如果单是肺内的应该倾向于良性病变
doctor 21:29
影像来源胸膜，不可能是IMT。
吴婧 南京市第一医院放射科 21:30
良性，应该可以随访就可以了
肺盟 潘军平老师 21:31
吴婧 南京市第一医院放射科 21:31
肯定肺内
肺盟 潘军平老师 21:31
付老师，有强化吗
小鱼 21:31
好像里面有底密度
吴婧 南京市第一医院放射科 21:31
离胸膜夜间裂好远
付甜 21:32
没有强化
肺盟 潘军平老师 21:32
没有要考虑错构瘤
吴婧 南京市第一医院放射科 21:32
psp目前就不考虑先
付甜 21:32
报结果吗？
肺盟 潘军平老师 21:32
可以排除平滑肌瘤，因为平滑肌瘤也会强化
吴婧 南京市第一医院放射科 21:33
错构瘤有脂肪，软骨，平滑肌，粘膜上皮。没有强化可以
力量之手 21:33
wg呢
小鱼 21:33
错沟瘤可能吧
肺盟 潘军平老师 21:33
wg孤立的少，而且薄膜状强化
吴婧 南京市第一医院放射科 21:34
wg这样的不典型
肺盟 潘军平老师 21:34
看结果吧
付甜 21:34
PSP
付甜 21:35
左侧切了PSP，右侧就没切
肺盟 潘军平老师 21:35
一般还是强化明显
吴婧 南京市第一医院放射科 21:35
psp四种结构，实体，乳头，血管瘤样和硬化
孙培祥 漯河三院 21:35
多发，又没强化，
吴婧 南京市第一医院放射科 21:35
只要纤维为主，硬化型可以不强化
吴婧 南京市第一医院放射科 21:36
病理结构决定影像表现，只要是纤维为主就可以几乎不强化，或者延迟会强化
爱宝贝 21:36
相当于血管瘤里的血栓形成吗？
吴婧 南京市第一医院放射科 21:37
不是
吴婧 南京市第一医院放射科 21:37
纤维结构
吴婧 南京市第一医院放射科 21:38
我觉得定到良性就完成任务了。psp至少不是最常见类型哦
付甜 21:05
肺盟 潘军平老师 21:11
胸膜还是肺？
孙培祥 漯河三院 21:12
纵隔或胸膜
肺盟 潘军平老师 21:12
哦，依据？
孙培祥 漯河三院 21:13
邻近肺境界清晰，腔静脉向内推移
孙培祥 漯河三院 21:13
考虑胸膜来源
肺盟 潘军平老师 21:16
吴婧 南京市第一医院放射科 21:16
跨叶
肺盟 潘军平老师 21:17
大家看这个斜裂，提示病灶是跨叶裂的，病灶与支气管分界清楚，不考虑支气管来源，自然要考虑肺外，胸膜或纵膈
陈宜春 成都龙泉区一医院放射科 21:17
右侧中上纵隔占位，偏侧，瘤肺交界面光整，与纵隔及胸膜关系密切，考虑为肺外，病变侵犯下腔静脉和心包，上方见小结节（增大淋巴结？），增强后强化较明显、均匀，倾向病变为恶性，考虑胸腺癌？神经内分泌癌？
肺盟 潘军平老师 21:17
付老师，定位对了吗？
吴婧 南京市第一医院放射科 21:18
上腔可能只是受压而已。
孙培祥 漯河三院 21:18
密度像胸腺来源，但在上腔外胸腺瘤多嘛
肺盟 潘军平老师 21:19
好定位方向对了
肺盟 潘军平老师 21:19
请问定位纵膈的依据？
孙培祥 漯河三院 21:19
常理胸腺瘤最多
肺盟 潘军平老师 21:19
为啥不是胸膜的？
力量之手 21:19
纵隔或胸膜，CD或孤立性纤维瘤
肺盟 潘军平老师 21:20
肺盟 潘军平老师 21:20
有胸水要考虑恶性
付甜 21:21
吴婧 南京市第一医院放射科 21:21
不是，胸腺是内乳动脉供血
肺盟 潘军平老师 21:22
我是觉得病灶与前面这个胸腺也关系密切
肺盟 潘军平老师 21:22
吴婧 南京市第一医院放射科 21:22
因为胸腺动脉的一支是来自胸廓内动脉
肺盟 潘军平老师 21:23
吴婧 南京市第一医院放射科 21:23
是胸腺后方一个
肺盟 潘军平老师 21:23
是，我认为前面的是胸腺
肺盟 潘军平老师 21:23
所以我倾向于胸腺来源
肺盟 潘军平老师 21:24
这个肿瘤我不熟悉
肺盟 潘军平老师 21:25
不知道，我是觉得跟胸腺的关系很密切，推断来源于胸腺，具体真的不熟悉
付甜 21:35
肺盟 潘军平老师 21:42
要我也会把炎性放前面
肺盟 潘军平老师 21:42
肺盟 潘军平老师 21:43
周围大片渗出灶
肺盟 潘军平老师 21:43
吴婧 南京市第一医院放射科 21:43
周围ggo模模糊糊，散散的，不好直接诊断癌
孙培祥 漯河三院 21:43
真菌
力量之手 21:43
结核或真菌吗
吴婧 南京市第一医院放射科 21:43
我会先考虑炎症可能吧。随访看看会不会变化
肺盟 潘军平老师 21:43
边缘收缩明显
肺盟 潘军平老师 21:43
吴婧 南京市第一医院放射科 21:45
但是估计又不是常规。
阳光明媚 21:45
平直，凹陷，桃尖
付甜 21:45
吴婧 南京市第一医院放射科 21:46
真菌需要考虑，曲霉菌
苍海一粟 21:47
有空气半月征
阳光明媚 21:48
中心的高密度是囊肿
阳光明媚 21:48
周围是感染
付甜 21:49
孙培祥 漯河三院 21:53
纵隔窗像是纵隔 病变累及 了肺
小鱼 21:54
像是综隔来源的
小鱼 21:55
前纵隔那些是啥
吴婧 南京市第一医院放射科 21:56
如果是支气管扩张，那abpa很有可能。如果不是就是一个空腔样病变。但是形态还蛮像沿着支气管形态走的
孙培祥 漯河三院 21:56
里边不知道是气体还是脂肪
小鱼 21:57
吴婧 南京市第一医院放射科 21:57
里面有球球
阳光明媚 21:58
囊状，支气管扩张，周围gg0，纵隔胸膜栽赃，考虑恶性吧
力量之手 21:58
恶性畸胎瘤侵犯胸膜，肺呢
吴婧 南京市第一医院放射科 21:59
支气管壁增厚。按道理纵膈来源不可能突破纵膈胸膜到肺里面引发气管病变
吴婧 南京市第一医院放射科 21:59
现在的争议就是胸膜这一块的东西
力量之手 22:01
吴婧 南京市第一医院放射科 22:04
纵膈来源畸胎瘤，肺内怎么一元考虑
付甜 22:04
这个病人，肺部病理我看了，还没有出来，我能发一下外科大夫给我的一段话吗？
付甜 22:05
这个患者是从传染病医院过来的，咯血，我一直以为结核，我被误导了，术中发现纵隔的不是肉芽肿，是纵隔肿瘤，与肺囊肿的部位粘连很紧密，剖开纵隔病变见干酪样坏死物及毛发，术中肉眼诊断畸胎瘤，它是否与肺囊肿有关系不详，术中同时行左肺上叶前段切除.
付甜 22:08
肺盟 潘军平老师 22:09
不是假大空
肺盟 潘军平老师 22:10
恶性应该没问题
小鱼 22:10
哦，这例我似乎看过了，我就不猜了
大路朝天 22:10
小细胞？
吴婧 南京市第一医院放射科 22:10
肺动脉给的不够
孙培祥 漯河三院 22:10
觉得像癌
吴婧 南京市第一医院放射科 22:10
第一眼像小细胞，但是肺动脉来源的血管肉瘤呢。想看看更多细节
肺盟 潘军平老师 22:11
不是肺动脉来源，是支气管来源
吴婧 南京市第一医院放射科 22:12
第一步看看支气管有没有堵
孙培祥 漯河三院 22:12
细胞类型觉得四不像
肺盟 潘军平老师 22:12
这是淋巴结
吴婧 南京市第一医院放射科 22:12
能把肺动脉侵犯了，鳞需要第一排除，找找气管先
肺盟 潘军平老师 22:13
应该是尖后段堵了
吴婧 南京市第一医院放射科 22:14
那就鳞癌?
付甜 22:15
吴婧 南京市第一医院放射科 22:15
腺癌。。不典型。
付甜 22:29
吴婧 南京市第一医院放射科 22:34
越是看上去容易的，越怕错
肺盟 潘军平老师 22:34
首先这些支气管走下去没了
肺盟 潘军平老师 22:34
肺盟 潘军平老师 22:35
病灶有一定的张力
肺盟 潘军平老师 22:35
力量之手 22:35
力量之手 22:36
有坏死吧，好象不彻底
吴婧 南京市第一医院放射科 22:36
我猜鳞癌
肺盟 潘军平老师 22:36
附近病灶有结节感
肺盟 潘军平老师 22:36
吴婧 南京市第一医院放射科 22:36
支气管堵塞，远端堵塞肺炎
孙培祥 漯河三院 22:37
粘液吗
力量之手 22:37
恶性没问题，实质中没气道，远端阻塞
肺盟 潘军平老师 22:37
爱宝贝 22:37
我觉得是粘液腺癌
吴婧 南京市第一医院放射科 22:38
好吧，粘液腺癌
肺盟 潘军平老师 22:38
附近有点胸水
肺盟 潘军平老师 22:38
吴婧 南京市第一医院放射科 22:39
按道理粘液腺癌里面还能看到一些支气管的
肺盟 潘军平老师 22:39
能考虑到恶性就不错了
吴婧 南京市第一医院放射科 22:41
可是肺炎都是在远端
付甜 22:41
吴老师改对了
爱宝贝 22:41
那是不是粘液腺癌
吴婧 南京市第一医院放射科 22:41
如果粘液腺癌应该是夹杂出现
吴婧 南京市第一医院放射科 22:41
近段不会这么实
吴婧 南京市第一医院放射科 22:41
这些支气管破坏的太多了，鳞可能大一点
吴婧 南京市第一医院放射科 22:42
粘液腺癌一般能见到一些支气管在其中
付甜 22:42
腺癌啊
硬化性肺细胞瘤（PSP) CT影像表现
PSP是一种肺部少见肿瘤，对该肿瘤的组织学来源病理学家有多种学说，常见的有血管内皮起源、间胚叶起源、神经内分泌起源及肺泡上皮细胞起源，其中肺泡上皮细胞起源学说支持率较高。
病理特点肿瘤的实质由两类细胞组成：一是由肺泡上皮增生形成的乳头状结构;二是位于乳头状上皮下间质中明显增生的单核细胞(文献常描述为圆细胞或多角形细胞)。根据实性瘤细胞成分的不同，分为四种基本构型：血管瘤样区、乳头区、实性区、硬化性区。各个病例多为2～4种构型混合存在，并相互移行，以乳头状型多见。
临床表现无特异性表现。通常无症状，偶有咳嗽、咳痰、胸痛、痰中带血或咯血，低热及全身倦怠等症状。以女性多见。
病变部位文献报道病灶位于右肺下叶者居多，既可以位于肺中央区，也可以位于周围带，靠近胸膜，极少数位于叶裂。
病变大小大多数报道的病灶体积较小，直径小于4 cm。李智岗[4]等曾报道1例巨大肺硬化性血管瘤，直径达22 cm。
肺炎性假瘤的影像学表现
有不同程度的呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等，但症状轻、病程长、X线表现变化不大是其特点。X线所见瘤体大小似乎与临床症状无明显关系，即X线表现明显而临床症状轻微。假瘤贴近胸膜时可有胸痛，靠近大支气管者可有血痰，压迫气管者可出现肺不张。
影像学表现 我们把假瘤分为球型和团块型两类。X线表现：假瘤可发生在肺的任何部位，球型瘤体由于有较完整的假性包膜,因此轮廓清楚,边缘光滑,周围肺野清晰。团块状的瘤体由于假包膜不完整,一般境界不清,边缘模糊,部分病灶密度浓淡不匀,如多次并发急性炎症,可造成“瘤”影扩大,在其周围恰似炎性浸润的片状影［3］。崔氏报道的“桃尖征”本组出现率不高,其病理基础可能是一种肿瘤包膜粘连的征象［4］；CT表观：CT图像把假瘤与肺的界面，特别是假瘤的边缘、密度、空洞、长毛刺影与胸膜粘连等显示得非常清楚。本文36例胸部平片仅2例见有空洞影，而25例CT扫描发现9例小空洞，这种空洞可以单发也可多发。少数瘤体切开时可见脓性物。假瘤边缘可以不规则或呈锯齿样，也可呈分叶状。CT肺窗图像上，肿瘤边缘可清楚地显示炎性渗出影。长毛刺、与胸膜紧贴或有粘连带等对本病的诊断具有一定的意义。假瘤术前诊断的主要方法靠X线、CT检查。胸部正侧位相能显示假瘤的全貌，CT扫描有助于显示瘤体内部结构(即空洞、钙化、毛刺、血管、纤维索条影等)。
鉴别诊断 本文术前仅5例明确肺炎性假瘤的诊断，误诊肺癌20例(占56％)，分析误诊原因有以下几点：本组假瘤的年龄偏大，对肺内感染病史未加重视，加之X线表现、CT征象难与恶性肿瘤鉴别，这是过多考虑肺癌的原因；假瘤X线、CT表现与肺癌有许多相似之处，可有分叶、毛刺征以及粗的血管与之相连等；部分病灶位于纵隔肺门附近，酷似中央型肺癌，使诊断发生困难等。假瘤与肺癌的鉴别是：假瘤临床症状轻、病程长、X线变化少，而肺癌临床症状明显，逐渐加重；假瘤的瘤体增长慢或无增长，而肺癌发展快、倍增时间短；假瘤在痰的检查、支气管镜活检中查不到癌细胞，而肺癌可查出癌细胞。肺癌易发生在上叶前段、右肺中叶、左肺舌叶等，瘤体出现的分叶、细短毛刺等征象有利于与假瘤鉴别。与结核球的鉴别是：结核球易发生在上叶尖后段或下叶背段，常有钙化，周围有散在结核结节，结合临床鉴别不难。
感谢付甜老师 济宁市第一人民医院提供病例资料
整理者 山鹰勇涌