『8分钟创伤』胫骨近端骨折：临时的跨膝关节外固定
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胫骨近端骨折治疗中，临时跨关节外固定可以用来修复关节面。关节的修复需要通过小切口来减少伤口愈合的问题。用临时跨膝关节外固定结合小切口复关节可以让软组织肿胀消退，再来处理胫骨平台的问题。今天，就来了解一下这项技术。
适应证
临时跨膝关节外固定适于软组织有损伤、肿胀或者潜在肿胀，不能立即行切开复位内固定的胫骨近端骨折。
▲ 不累及关节的胫骨近端骨折
A：正位；B：侧位
▲ 骨折合并软组织损伤
临时跨膝关节外固定目的是：
可以在关节面粉碎，关节不稳定时，保持膝关节的长度和对线。
可以在胫骨平台粉碎性骨折时，维持长度（比如Schatzker 6型骨折）。
可以在关节半脱位时保持关节对线。
可以在软组织肿胀的情况下，保持适当的张力，促进骨折复位，防止骨折块之间的挛缩。
注意事项：当骨折处长度没有损失，关节结构完整时，不使用临时跨膝关节外固定。此时只需要夹板或支具固定即可。
有些医生建议早期复位固定复杂的胫骨平台骨折。仔细术前准备后尽早手术，精确的手术并对软组织进行有效处理，可以使关节周围骨折获得比较好的功能恢复，并且并发症较少。
检查/影像
临时跨膝关节外固定可以在拍摄X线平片之后完成。
要求完成关节或胫骨近端的正侧位片：
▲ Shatzker 6型胫骨平台骨折的正位(A)和侧位(B)
▲ CT扫描影像
外科解剖
在使用临时跨关节外固定时，所有操作在损伤区之外完成。
目的是避免骨折部位和将来再次手术区域的医源性感染。
外固定针必须放在非伤区域，膝关节囊外、及将来再次手术区域之外。
▲ 示意图
体位
患者仰卧位，患侧臀部垫高。
一般不使用止血带，除非要同时进行关节固定。
患侧膝关节稍垫高，保持微屈。
入路/显露
股骨外固定针从前方或者侧方插入。
▲ 股骨外固定针从前方插入
▲ 股骨外固定针从侧方插入
股骨固定针不能放置在股骨中线的内侧，避免神经血管损伤。
胫骨固定针放在前内侧从胫骨棘内侧开始，呈逐渐垂直于胫骨内侧缘。
▲ 示意图
手术技巧
按照操作说明使用外固定针。
外固定安放顺序包括：
放置股骨侧；
放置胫骨侧；
连接股骨和胫骨外固定。
A：外固定在胫骨干上放置的理想位置：骨折和手术切口区域之外
B：两固定针距离太近
C：固定针离骨折太远，降低了稳定性
外固定的原则包括：
外固定针放置间距尽量大；
外固定针放置在骨折和关节区域之外，并且远离将来的手术区域；
外固定针越粗，稳定性越好；
横连要尽量接近皮肤，但不要压迫皮肤。
用横杆分别将股骨和胫骨侧的外固定针连接起来（A)。再用横杆将股骨和胫骨跨膝关节固定(B)。
▲ 示意图
横杆尽量贴近皮肤，使其固定作用最佳，但是注意留适当空间，以防软组织肿胀及便于换药。
手法牵引，恢复下肢长度和对线。膝关节屈曲5°~10°，膝关节做相对整复。
术中透视确定骨折长度和对线。
▲ Schatzker 6型骨折术前影像
▲ Schatzker 6型骨折术后影像
外固定钉孔的包扎根据医生的习惯：
通常，软组织非封闭式包扎可以防止其相对于外固定钉移动。这可以减少钉孔周围软组织炎症反应。
包扎要适当并且稳固，可以减少软组织相对于固定钉移动。
踝关节跖屈位固定。
术后护理和预后
48小时后换药：①使用非封闭式换药；②作者习惯每天使用生理盐水清洗后在钉孔附近使用抗生素软膏；③不使用过氧化氢。
复查X线和CT，决定下一步确定性手术治疗。
预防下肢深静脉血栓形成。
下肢抬高和冷敷可以促进肿胀消退。
注意下肢软组织是否消肿。
当皮肤周围再次出现褶皱时可以进行下一步确定性手术。
下图显示患肢在25天时的情形。此时患肢可以进行进一步固定。
▲ 手术图片