肾小管上皮细胞及肾小管上皮细胞管型的临床诊疗价值

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病例介绍

患者男，46岁，以肝功能异常6年，皮肤及巩膜黄染、腹胀一周余为主诉入院，入院前诊断肝硬化失代偿合并腹水，尿液分析示尿蛋白（++），尿胆红素（+++），上皮细胞和管型略增高（图1），依据尿液分析复检规则，必须离心镜检，镜下可见较多被胆红素染成黄色的肾小管上皮细胞和肾小管上皮细胞管型（图2），未见其它异常有形成分。因受实验室条件所限，没有适合尿液活体染色的SM染液和S染液，为了更准确鉴别肾小管上皮细胞、移行上皮细胞和吞噬细胞，于是在尿沉渣中加入少量伊红染液，立即混匀后在镜下观察，发现用伊红活体染色的肾小管上皮细胞相比未染色的肾小管上皮细胞结构更清晰，核膜、染色质结构明显（图3）。随即又用尿沉渣推片瑞氏染色下观察肾小管上皮细胞,镜下胞体多呈多边形或不规则形，核圆形，染色质致密浓染，胞质染蓝色，着色不均（图4）。

当见到这类肾小管上皮细胞增多和/或肾小管上皮细胞管型时，首先联系临床医生，得知患者处于腹腔感染状态，病情危重，考虑患者有肾小管的急性炎症病变，建议临床查尿肾损伤检测，并密切观察肾功能变化，避免肾脏功能进一步恶化。第二天肾损伤检测结果证实了我们的判断，反映肾小管功能的敏感指标，即尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶定量明显升高（NAG 81.80U/L），反映肾近曲小管损害的早期指标尿α1-微球蛋白略增高（α1-MG 14.25mg/L）（图5），但是患者肾功能结果均正常，特别是血肌酐检测值不高反而低于参考值下限（血肌酐46.6μmol/L）（图6）。

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病例分析

肾小管上皮细胞来源于近曲小管至髓袢、远曲小管、集合管、肾乳头的管腔，正常人尿液中可见极少量的肾小管上皮细胞，当病变累及肾小管时，肾小管上皮细胞受损，表现为肾小管上皮细胞刷状缘消失、凋亡、坏死，肾小管上皮细胞从基底膜脱落。此时镜检尿沉渣会发现肾小管上皮细胞明显增多或并出现肾小管上皮细胞管型，提示肾小管急性炎症或坏死，如果临床不能及时有效干预，有急性肾衰竭的可能。本文患者尿中不但能见到肾小管上皮细胞2-5/HP，还可查见肾小管上皮细胞管型0-1/LP，结合尿蛋白（++），可初步认为该患者肝硬化失代偿期合并肾脏损伤,肝肾综合征？此时我们建议临床查肾损伤检测，是因为NAG虽然广泛存在于各组织中，但在前列腺和肾脏近曲小管中含量最高，分子量130-140KD，肾功能正常情况下，血清中NAG不能通过肾小球滤过并从尿中排出。而当肾脏病变累及肾小管时，肾小管上皮细胞会发生变性、坏死，肾小管上皮细胞溶酶体中的NAG大量释放，导致尿中NAG含量明显增加，且尿中NAG不易失活，因此尿中NAG活性增高可作为肾间质尤其是近端小管早期损伤诊断及预后判断的灵敏标志物。

该患者尿蛋白（++），为什么血肌酐不高反低呢？

这是因为肝硬化患者的血肌酐检测会受到以下因素影响：

①肌肉萎缩，肌肉中的肌酸来源减少，导致血肌酐的生成减少；②肾小管血肌酐分泌增加；③血肌酐检测受胆红素升高的影响。

因此肝硬化患者的血肌酐检测结果会假性减低，可见单独依赖血肌酐水平评价肝硬化患者肾功能可能会遗漏肾损伤的证据，因此尿中查到肾小管上皮细胞增高或并出现肾小管上皮细胞管型是肾小管损伤的有力证据。在一定程度上弥补了肝硬化患者血肌酐假性减低的不足。

从实验室角度看，尿液分析仪无法检测肾小管上皮细胞的数量，人工显微镜检查对肾小管上皮细胞正确识别率较低，很多检验人员会把肾小管立方上皮与底层移行上皮细胞混淆，还会把复粒细胞（肾小管上皮细胞脂肪变性细胞）和吞噬细胞傻傻的分不清。肾小管上皮细胞多为多边形或不规则形，为中性粒细胞的1.5-2倍，胞核圆形，核膜厚。尿中一旦增多，即提示肾小管病变。主要见于急性肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管间质性肾炎等。如肾小管上皮细胞成堆出现提示肾小管有坏死性病变；慢性肾小球肾炎可见复粒细胞；肾移植术后1周，尿内可出现较多的肾小管上皮细胞，随后逐渐减少至恢复正常，但如发生排斥反应，则尿中可再度大量出现肾小管上皮细胞及管型；如肾小管上皮细胞中见含铁血黄素，则提示有慢性心力衰竭、肾梗死、血管内溶血等。

总之，在尿沉渣检测中，肾小管上皮细胞及管型是反应肾小管损伤的一个窗口，尿中出现较多肾小管上皮细胞和/或肾小管上皮细胞管型时，要及时报告临床，并提示临床加做反映肾小管功能的NAG、α-MG、β-MG等，避免肾小管坏死性病变发生。