长期抗凝患者，围手术期该如何调整用药？都需要桥接治疗吗？今天笔者结合相关文献、指南梳理一下。脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，合理应用抗凝药物、预防卒中是房颤患者综合管理策略中的重要内容。对于机械瓣膜置换术后的患者，心脏栓塞事件虽然很少，但可能是毁灭性的，中断抗凝，可致严重血栓栓塞风险增加。3）静脉血栓栓塞 VTE（深静脉血栓 DVT 和肺栓塞 PTE）抗凝是 VTE 治疗的基础，抗凝疗程不足可致 VTE 的复发。无诱因及恶性肿瘤相关的 VTE 是复发的高危因素，因此合并上述两项高危因素的患者也应进行长期抗凝治疗。华法林（VKA）对以上长期需要抗凝的患者来说非常必要，但当上述患者需要进行手术或有创操作时，考虑到可能的出血风险，常需中断抗凝治疗。但中断抗凝治疗后高凝状态可能会反弹，导致血栓栓塞风险的增加，因此，美国胸科医师学会基于专家意见提出了「桥接抗凝」治疗。桥接抗凝治疗是指在停用华法林期间，采用肝素或低分子肝素皮下或静脉注射方法替代抗凝。其主要原理是基于华法林和肝素的抗凝半衰期不同、起效和消除时间有较大差异。其目的是增强抗凝药物的可控性，在减小高危患者围手术期血栓栓塞风险的同时，尽量最小化手术后的出血风险。是否所有长期口服华法林的患者在围术期都需要桥接抗凝？
虽然桥接抗凝已成为长期口服华法林患者围手术期的主要抗凝方式。但越来越多的研究显示，应用肝素桥接治疗，出血风险持续增加 2～3 倍，而在降低中风和全身性栓塞风险方面没有益处。一项发表在《新英格兰医学杂志》的随机、双盲、安慰剂对照试验纳入了 1884 名慢性心房颤动，接受华法林治疗大于 3 个月的需要手术的患者；其中 950 名患者在围手术期被分到安慰剂组（非桥接组），934 例患者接受达特肝素桥接治疗（桥接组）。术后 30 天综合随访结果，未桥接组动脉血栓栓塞发生率为 0.4%（918 例患者中有 4 例）；桥接组为 0.3%（895 例患者中有 3 例），无显著差异。而未桥接组大出血发生率为 1.3%（918 例中有 12 例），桥接组大出血发生率为 3.2%（895 例中有 29 例），表明桥接组大出血发生率高于非桥接组（P = 0.005），轻微出血的风险也显著高于非桥接组（20.9% vs. 12.0%，P < 0.001）。而另一项共纳入 7 项大型研究的系统综述（包括 1 项 Meta 分析，3 项观察或调查性研究，2 项 RCT 研究）也得出相似结论：桥接组患者主要出血的总风险增加 3～4 倍，而术后血栓性事件的风险没有相应降低。鉴于停用抗凝药物增加血栓栓塞风险，持续应用则可能增加出血风险，故临床中应综合评估患者血栓和出血风险以及拟进行手术或介入操作的潜在出血风险后，再决定是否需要桥接抗凝治疗。而血栓栓塞危险评估（CHA2DS2-VASc 积分）和抗凝出血危险评估（HAS-BLED 评分）是评估抗凝治疗临床净获益最常用的评估手段。
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根据以上评估标准，我们可将长期口服华法林抗凝的房颤、机械瓣膜置换术后及全身静脉血栓患者分为低栓塞风险、中栓塞风险和高栓塞风险三个等级，并根据相关指南共识推荐，汇总桥接抗凝策略如下：以上的研究和表格说明了对于长期口服华法林的中、低危栓塞风险患者，围手术期的抗凝桥接方案不仅未能减少血栓栓塞的风险，而且增加了患者大出血的风险。而在高血栓栓塞风险患者中，抗凝桥接方案是可行的，低分子肝素（LMWH）可能提供比普通肝素（UFH）更安全、更有效的桥接抗凝治疗。NOACs 因具有稳定的剂量相关性抗凝作用、受食物和其他药物的影响小、应用过程中无需常规监测凝血功能等特点逐渐成为预防非瓣膜性心房颤动卒中的首选抗凝剂。有研究显示，与华法林相比，口服 NOACs 的患者在不中断抗凝的情况下，大出血风险可降低 38%。因此指南推荐 NOACs 在围手术期无需中断抗凝，故也无需进行桥接。
作者：陈文飞 主管药师 四川攀枝花学院附属医院
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