五脏生克与附子泻心汤

2016年10月25日 · 来自专栏 《伤寒论》中的智慧 作者：陈明
中医治病，不是头痛医头，脚痛医脚，而是着眼于整体，强调脏腑之间的关系，而讲到脏腑之间的关系，可一言以蔽之，主要就是脏腑之间的相生、相克的关系。
　　五脏的相生关系
　　中医最大的一个特色就是在认识人体生理功能和病理变化时，是着眼于整体的，人体的每一个脏腑都不是孤立存在的，五脏之间、六腑之间、脏腑之间、脏腑系统之间、内脏与体表之间等都有着密切的联系，所以一个脏有病，中医是要察看多个脏腑的，治疗也要从这个整体去考虑，肾病不一定去治肾，肝病不一定单治肝，而是充分考虑到所涉及的脏腑，从中找出其调节的关键点、平衡点。
　　五行配五脏：肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水。
　　比如五脏中肝与肾的关系，肝在五行属木，肾在五行属水，水能够生木，所以肾水就能涵养肝木，也就是肝的功能需要肾的资助。如果肾中的水不足，也就是肾阴不足，就会导致肝阴不足，肝阴不足，阴不能够制约阳气，进一步就会发展成肝阳的亢盛，造成一个阴虚阳亢的局面，进而使肝阳亢极而化火，肝阳上亢严重的还会化风，导致中风，这叫做肝风内动。由此看来，这就像一个疾病的链条，肝风内动咎之于肝阳上亢，肝阳上亢咎之于肝阴不足，肝阴不足咎之于肾阴不足，所以在这种情况下，中医在治疗上就不是单去治肝，还必须补肾，以治其本。
　　五脏的相克关系
　　五脏之间除了相生关系，还有相克关系，这也是正常的五脏之间的关系，有生就会有克，有促进就必须有抑制，这样才能保持脏腑之间的动态平衡。
　　其实在中医的理论中，“克”是一个正常的生理状态，五脏之间若只用生而没有克的话，它引起的后果就像一个跑动的汽车只有油门而没有刹车一样，后果不堪设想。如肝与脾，肝属木，脾属土，木能够克土，肝能够克脾。肝克脾起什么作用呢？脾的功能是主管消化饮食物的，但脾的功能需要肝的疏泄作用才能完成，肝木必须去疏泄（克）脾土，脾土得到疏松后，才能有力地消化吸收饮食物的精华。如果肝气郁结了，不能去疏泄脾土，那么脾土就会壅滞，消化和吸收功能就会出问题。这就像农民朋友种田一样，必须经常深翻土地，疏松土质，才能长出高质量的庄稼，否则地就板结了，严重者就会颗粒不收，这就是木克土的效应。
　　在日常生活中，经常见到人一生气就腹胀，吃不下饭，这就是肝木不能疏泄脾土的原因。因为怒伤肝，人生气时肝的疏泄被抑制，呈现肝气郁结的状态，肝气郁结就不能很好地疏泄脾土，脾土就会壅滞，这就相当于土地的板结现象，这样肚子能不胀吗？还能吃进去饭吗？所以要想保持旺盛的食欲，保持健康的身体，必须首先保持乐观的情趣，不生气，不动怒，使肝气疏泄有度，则脾土消化有节。
　　附子泻心汤的组成
　　附子泻心汤由附子、黄连、黄芩、大黄四味药物组成。
　　《伤寒论》本来是用于治疗胃病的，症状见胃里经常堵闷，吃的饭不往下走，塞在胃里面，有时胀满，但胃不痛，也有些病人形容为吃完饭后“棚”在那里，感觉“钉”的慌，《伤寒论》称作“心下痞”，现在一些医生把它称作“胃动力不足”。可以伴有心烦、口干渴等上火的症状，但同时又会出现出汗、怕冷，很是矛盾。其实这是心火亢盛、肾阳不足的表现。心火亢盛，下行的道路不畅，不能下交于肾，就嵌顿在中间胃这个位置，于是就会出现胃中堵塞的感觉，并有上火的表现。但心火不下交于肾，肾阳得不到心火相助，继而就会不足，于是就又出现汗出、恶寒怕冷，最终导致上面有热、下面有寒的结果。所以，附子泻心汤不仅被用于治疗胃病，还被广泛地用于治疗心火盛、肾阳虚的上热下寒证。
　　方中的三味清热药物，黄连、黄芩、大黄，能够清泻心胃之火，以治疗上热；附子大辛大热，温补肾阳的作用最强，以治疗下寒。寒热并用，各行其道，对于一些寒热错杂的疾病，本方很能解决问题。
　　附子泻心汤
　　治心肾不交之火旺水寒
　　火旺水寒，是指心火虽旺，但被阻隔于上，上下不交通，导致肾阳不足之下寒，即上热下寒证，《伤寒论》的附子泻心汤证即属于此。心肾的相交需其他脏器的协助，比如脾胃的升降等。胃气主降，能助心火下行；脾气主升，能助肾水上济。如果脾胃的功能失调的话，就会影响到心与肾的交通，若是心火不得下降或下降的道路不畅，渐渐积聚，就会导致心火亢于上，同时下焦肾阳得不到心火的温煦而出现下寒，由于阴阳水火的阻隔，使热者自热，寒者自寒。表现为心烦，口干口渴，咽喉疼痛，甚至口舌生疮，牙痛，齿衄，面部长痤疮、疖子，耳鸣，脱发，目赤，上半身出汗。但同时又腰酸怕冷，下肢发凉，尤其是膝关节以下凉的厉害，小便清长。有些病人非常容易上火，但又不能服凉的药物，一吃就拉肚子，甚至吃一些凉的饮食也拉肚子，这些都是上热下寒的表现。上热下寒证几乎都是表现为心热与肾寒，即上面有火多半是心火亢盛，下面有寒多半是肾阳不足。这种情况在治疗上就必须清热药、温阳药并用了，附子泻心汤就是在这样一个具有代表性的方剂。
　　刘渡舟先生曾治过一个28岁的男性患者，背部热如炭火，上身多汗，牙龈经常出血，烦躁不安，一派上火的症状。但从小肚子以下却发凉，像泡在冷水之中，以致经常发生阴囊收缩，大便长期不成形，小便次数多，每周还有遗精2~3次，又一派肾阳不足、下焦寒凉的表现。这个患者在当地吃过很多药，由于有遗精，不少方子都是补肾固涩的药，收效都不明显，专程来北京请刘渡舟看病。综合病人的症状表现，属于上热下寒，予附子泻心汤原方。服3剂，大便就成形了，背部热大减，汗出停止，小肚子转暖，阴囊抽动消失，继续服3剂，症状全部治愈。
　　我曾经治过一个40岁左右的中年男性病人，患的症状是脑部发热，尤其是晚上，热的睡不着觉，已有几年，同事都开他的玩笑，说他“头脑发热”。这个病人有脑萎缩的家族史，他也一直怀疑自己患上了脑萎缩，但经过详细的CT、核磁等脑部检查，没有发现有明显的病变，于是找中医治疗。初诊时他告诉我，除了脑子里有明显热感外，脊背中间也有热感，而且感觉与脑部连在一起，甚至扩展到整个背部，舌头有点红。这种情况临床多是肾阴不足，虚火上亢所致，于是我给他开一个叫“大补阴丸”（地黄、知母、黄柏、龟版、猪髓）的方子，希望降下这个虚火，自我感觉方子用的很对，有把握能够治好，让病人一周后再来复诊。待一周后，病人并未来复诊，心想可能是因为症状减轻自己又去抓药吃了。岂料一个月后，病人来诊，告诉我上方服了一个月，脑热丝毫没有减轻，而且服药后拉肚子明显。这一次我详细进行望闻问切，病人不经意的一句话使我猛然醒悟，他说他的小腿以下，尤其是脚非常的凉，像是站到雪地里一般。我问他第一次为什么没有告诉我这个症状，他说这个痛苦尚能忍受，但脑热忍受不了，因为一热一凉有矛盾，怕说了影响治疗脑热。我告诉他中医治疗疾病是要观察整体，你说的这个症状很有辨证价值。这是个上热下寒的疑难杂症，上面的热下不来，下面就会寒，而下面越寒，越会阻隔上面的热，所以才有头脑热如火，腿脚凉如冰，但使寒热交流，阴阳平衡，症状自消。我立即改用附子泻心汤，加上肉桂、川牛膝，这两个药物都有引火归于下焦的作用，特别是肉桂，不但引火归元，而且还温补肾阳。同时，用细辛研磨成面，蛋清调匀，晚上睡觉前敷于肚脐，早上起来去掉。细辛也有引火归元的作用，肚脐这个位置是上下的交通点，用细辛敷脐有促进阴阳寒热上下交通的作用。采取这些措施后，仅两周的时间，脑热和脚凉的顽疾基本得到解除，又巩固服了一周药物，痊愈。
　　值得提出的是，心肾不交如果是因为脾胃的升降不利引起，还要加上健脾和胃的药，以运转中焦的枢机，交通阴阳水火气机的升降，尤其在治疗上热下寒引起的慢性口腔溃疡时，此法更为常用。
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